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摘要：目的评价中药雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎的有效性和安全性。方法检索中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、维普全文数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、Cochrane数据库等文献资料库中自建库至2019年5月有关雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎的随机对照研究文献。运用Cochrane系统推荐的质量评价标准评价纳入文献的方法学质量，用RevMan5.3软件完成Meta分析和亚组分析，以总体有效率、血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、24h尿蛋白、血清白蛋白（ALB）、补体C3、SLEDAI(systemic lupus erythematosus disease activity index)评分、不良反应发生率作为结局指标。结果共9篇文献包含608例患者纳入本项研究，结果显示雷公藤制剂联合西药治疗狼疮性肾炎在提高疗效、不良反应发生方面均优于西药组。各结局指标的合并OR值（95%CI）分别为总体有效率2.36（1.55，3.60）、不良反应发生率0.47（0.32，0.70），合并MD值（95%CI）分别为血清肌酐-9.93（-17.94,-1.93）、血尿素氮-1.14（-2.13，-0.14）、24 h尿蛋白-0.13（-0.23，-0.03）、血清白蛋白3.99（0.82，7.17）、补体C30.13（-0.12，0.38）、SLEDAI评分-0.35（-0.97，0.28）。试验组与对照组除补体C3、SLEDAI评分差异无统计学意义外，其余指标两组间差异均有统计学意义。结论雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎有较为明显的效果,且安全性较好。
关键词：狼疮性肾炎；雷公藤；系统评价
本文引用格式：吕洋.中药雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎有效性和安全性的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):28-31.
Efficacy and Security of Tripterygium Wilfordii on Lupus Nephritis:a Meta-analysis
LV Yang
(Hubei university of traditional Chinese medicine First clinical college,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:Objective To analyze the efficacy and security of Tripterygium Wilfordii preparations treatment on lupus nephritis.Methods Databases including CBM,CNKI,VIP,Wan Fang,PubMed and Cochrane Library were searched to select the eligibility studies,which related to Tripterygium Wilfordii preparations treatment on lupus nephritis,and all selected studies were published from beginning to May 2019.The quality of articles was evaluated with the criterion recommended by Cochrane system.Meta-analysis including subgroup analysis was performed by using RevMan 5.3 software.The total effective rate,serum creatinine,blood urea nitrogen,24-hour urine protein,serum albumin,alexin C3,SLEDAI(systemic lupus erythematosus disease activity index)score,the adverse reaction rate were seen as the end point.Results 9 eligible studies and 608 patients were included.The results showed that Tripterygium Wilfordii preparations treatment combined with Western medicine was better on improving the effect and avoiding the toxic and side effect of drugs than the group of Western medicine.The merged OR value of the end point(95%CI)were the total effective rate 2.36(1.55,3.60),the adverse reaction rate 0.47(0.32,0.70),the merged MD value of the end point(95%CI) were serum creatinine-9.93(-17.94,-1.93),blood urea nitrogen-1.14(-2.13,-0.14),24-hour urine protein 0.13(-0.23,-0.03),serum albumin 3.99(0.82,7.17),alexin C 30.13(-0.12,0.38),SLEDAIscore-0.35(-0.97,0.28).Except alexin C3 and SLEDAI score,other indicators showed statistical significance between the difference of experimental group and control group.Conclusion The efficacy and security of Tripterygium Wilfordii preparations treating on lupus nephritis is good.
KEY WORDS:Lupus nephritis;Tripterygium wilfordii;System assessment
0引言
狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是自身免疫病系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏时表现，50%~70%的SLE患者有典型的肾累及临床表现，主要为蛋白尿、血尿、肾功能不全等。LN现有治疗方案主要为应用糖皮质激素及免疫抑制剂诱导与维持治疗，疗效尚不理想且不良反应多。雷公藤是目前医学界一致公认的抗风湿中药,多项研究[1,2]已证实其免疫抑制作用,雷公藤多苷片也已成为临床治疗LN的常用药物，现就雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎相关文献做一临床荟萃分析，探讨雷公藤制剂治疗LN的有效性和安全性,为其在LN的临床应用提供客观依据。
1资料与方法
1.1检索策略
以“狼疮性肾炎”、“雷公藤”为中文检索词检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普全文数据库、万方数据库,以“lupus nephritis”、“Tripterygium wilfordii”为英文检索词检索PubMed、Cochrane数据库，检索年限由建库至2019年5月。以引文检索和参考文献检索作为补充。
1.2文献纳入标准和排除标准
1.2.1纳入标准
(1)研究对象：参照1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准确诊为SLE且表现为肾脏损害的患者,无论年龄及性别；(2)对照组采用纯西药治疗，试验组在对照组基础上加用雷公藤制剂；(3)结局指标:血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清白蛋白（ALB）、24h尿蛋白、补体C3、SLEDAI(systemic lupus erythematosus disease activity index)评分、总体有效率、不良反应发生率；(4)研究类型及语言:随机对照试验（random controlled trial，RCT）,中英文文献。
1.2.2排除标准
除狼疮性肾炎之外的其他类型SLE患者的研究,综述,病例报道,会议论文,雷公藤作为对照组的研究,自身对照研究，实验设计不严谨的研究，动物研究,结局指标为不含上述结局指标的研究，资料不全的研究。
1.3研究数据提取及质量评估
由2名研究者分别进行文献资料评价，经阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛，纳入研究文献，然后集中核对，有分歧者经与第3位研究者讨论后决定取舍。文献提取的内容：(1)研究的基本情况包括发表年份、第一作者、研究对象的一般情况（年龄、性别等）；(2)干预特征；(3)治疗前后各指标水平（血清肌酐、血尿素氮、24h尿蛋白、血清白蛋白、补体C3、SLEDAI评分）、总体有效率、不良反应发生率；(4)随访时间。将提取资料绘制成表格,采用Cochrane系统推荐的质量评价标准进行文献的方法学质量评估。
1.4数据分析
运用RevMan5.3软件完成统计和系统评价。异质性检验(2检验)中，异质性较小者采用固定效应模型，异质性较大者采用随机效应模型。计数资料的分析统计使用比值比(Odds Ratio，OR)及其95%置信区间(confidence interval,CI),计量资料则使用均数差(mean difference，MD)及其95%置信区间，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1检索结果及纳入文献情况
初始检索中文文献共431篇,最终纳入9项研究[3,4,5,6,7,8,9,10,11]（见表1），共608例患者,其中试验组242例，对照组234例，男性112例，女性496例。试验组与对照组患者的性别、年龄、病程等一般情况资料差异无统计学意义，具有可比性。根据Cochrane系统推荐的质量评价标准，9篇文献中，1篇[6]为高质量文献（4分），其余均为低质量文献（2-3分）。
2.2发表偏倚分析
以总体有效率为依据绘制倒漏斗图（见图1），研究文献在漏斗图中沿垂直线左右分布且基本对称，纳入的文献存在的发表偏倚性较小。因纳入研究大部分质量偏低，所以根据单个研究质量做敏感性分析意义不大。
2.3总体有效率的meta分析
纳入的9篇文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11]均报道了有效事件（见图2），试验组315例,273例治疗有效，对照组293例，217例治疗有效。对9篇文献进行异质性检验，采用Q统计量检验法，结果2=9.69，P=0.29(P>0.1)，I2=17%（I2<50%），提示各研究效应量具有同质性，统计分析采用固定效应模型。结果显示合并OR值为2.36，其95%CI为[1.55，3.60]。经Z检验，Z=4.00，P<0.0001，且菱形及横线大部分在垂直线的右侧，说明两组间比较差异有统计学意义，试验组的总体有效率较对照组高。
2.4两组治疗后的血清肌酐(SCr）水平比较
共有5篇文献[3,5,6,8,9]报道了两组治疗后血清肌酐(SCr）水平情况（见图3），试验组187例,对照组184例。异质性检验结果2=30.18，P<0.00001，I2=87%（I2>50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示合并MD值为-9.93，其95%CI为[-17.94,-1.93]。经Z检验，Z=2.43，P=0.02(P<0.05)，菱形及横线大部分在垂直线的左侧，表明两组间比较差异存在统计学意义，试验组缓解血清肌酐的效果优于对照组。
2.5两组治疗后的血尿素氮（BUN）水平比较
共有3篇文献[3,8,9]报道了两组治疗后血尿素氮（BUN）水平情况（见图4），试验组110例,对照组108例。异质性检验结果2=10.54，P=0.005(P<0.1)，I2=81%（I2>50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD值为-1.14，其95%CI为[-2.13，-0.14]。经Z检验，Z=2.23，P=0.03(P<0.05)，菱形及大部分横线在垂直线的左侧，表明两组间比较差异存在统计学意义，试验组缓解血尿素氮的效果优于对照组。
2.6两组治疗后的24 h尿蛋白定量比较
共有4篇文献[5,6,8,9]报道了两组治疗后24尿蛋白定量情况（见图5）,试验组132例,对照组129例。异质性检验结果2=11.29，P=0.01(P<0.1)，I2=73%（I2>50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD值为-0.13，其95%CI为[-0.23，-0.03]。经Z检验，Z=2.48，P=0.01(P<0.05)，菱形及大部分横线在垂直线左侧，表明两组比较差异有统计学意义，试验组缓解尿蛋白的效果优于对照组。
2.7两组治疗后的血清白蛋白（ALB）水平比较
共有3篇文献[3,5,6]报道了两组治疗后血清白蛋白（ALB）水平情况（见图5），试验组132例,对照组131例。异质性检验结果2=12.07，P=0.002(P<0.1)，I2=83%（I2>50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD值为3.99，其95%CI为[0.82，7.17]。经Z检验，Z=2.46，P=0.01(P<0.05)，菱形及大部分横线在垂直线的右侧，表明两组比较差异存在统计学意义，试验组升血清白蛋白的效果优于对照组。
2.8两组治疗后的补体C3水平比较
共有3篇文献[5,6，8]报道了两组治疗后补体C3水平情况（见图7），试验组105例,对照组103例。异质性检验结果2=49.01，P<0.00001，I2=96%（I2>50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD值为0.13，其95%CI为[-0.12，0.38]，可信区间跨过0。经Z检验，Z=1.02，P=0.31(P>0.05),菱形与垂直线相交，表明两组比较差异无统计学意义，试验组与对照组升补体C3效果相当。
2.9两组治疗后的SLEDAI评分比较
共有2篇文献[5,6]报道了两组治疗后S L E D A I评分情况（见图8），试验组77例,对照组76例。异质性检验结果2=0，P=0.96(P>0.1），I2=0%（I2<50%），提示研究间效应量具有同质性，统计分析采用固定效应模型。结果显示MD值为-0.35，其95%CI为[-0.97，0.28]，可信区间跨过0。经Z检验，Z=1.02，P=0.31(P>0.05)，菱形与垂直线相交，表明两组比较差异无统计学意义，试验组与对照组改善SLEDAI评分效果相当。
2.10雷公藤治疗狼疮性肾炎的安全性评价
共有8篇文献[3,4,5,6,7,8,10,11]报道了不良反应事件（见图9），试验组288例，有77例发生不良反应，对照组267例，有108例发生不良反应。异质性检验结果显示2=11.66，P=0.11(P>0.1)，I2=40%（I2<50%），提示研究间效应量具有同质性，统计分析采用固定效应模型。结果显示OR值为0.47，其95%CI为[0.32，0.70]。经Z检验，Z=3.71，P=0.0002，菱形与大部分横线在垂直线左侧，说明两组比较差异有统计学意义，在不良反应方面试验组更有优势。
3讨论
古代中医文献中尚无狼疮性肾炎的具体名称，根据患者不同的临床表现，将本病归属“肾痹”、“阴阳毒”等范畴。鲁盈[12]认为风湿扰肾是狼疮性肾炎的中医病因病机，即风湿合邪内扰于肾，干扰肾主水、司开阖的功能，导致或加重精微物质外泄，表现为大量蛋白尿、血尿。严小倩等[13]的研究中发现存在风湿内扰证候的患者更易出现复发。李德平等[14]回顾有关雷公藤药性方面的文献，认为其味辛，能散、能行，具有祛风、通络、活血等作用;其味苦，能泻、能燥，故具有通泻解毒、燥湿的作用，对于狼疮性肾炎“风湿内扰”的病机能很好地契合。
本系统评价结果显示试验组雷公藤制剂联合西药治疗狼疮性肾炎的总有效率高于对照组，而不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义。本项研究中雷公藤制剂试验组出现的高于对照组且有统计学意义的不良反应主要为月经紊乱[5]。文献可提取的数据资料有血清肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、24h尿蛋白定量、补体C3、SLEDAI评分，结果显示试验组在缓解血清肌酐水平、血尿素氮水平、24h尿蛋白定量及升血清白蛋白的效果上优于对照组，在缓解补体C3水平及改善SLEDAI评分上与对照组效果相当。由于纳入文献质量普遍偏低，尚需要更多大样本、多中心、高质量的临床试验评价其疗效和安全性，为雷公藤制剂在LN的临床应用提供更加客观可靠的依据。本文因对照组均采用单纯西药，试验组比对照组多用了一种药即雷公藤制剂，加用其他药是否得到同样的效果不可知，为本篇的不足之处。
总之，雷公藤制剂联合西药治疗狼疮性肾炎较纯西药治疗有着明显优势，是一个值得大力推广临床应用的中药制剂。
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