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关键词：术后；重度躁动；病例
本文引用格式：凯华,张靖宇,吴仲烨,等.术后重度躁动患者1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):257.
0引言
术后躁动是指全身麻醉患者苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，临床表现多为哭闹而无法安抚、不同程度的不自主运动、语无伦次，甚至出现定向障碍、无法辨认熟悉事物等行为[1]，是患者情绪反应和反射性对抗的表现，在全身麻醉苏醒期较为常见。本院2017年2月对一例腰椎间盘突出患者行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术，苏醒期发生重度躁动，及时给予处理后得以缓解，现报告如下。
1临床资料
患者，男，47岁，身高169cm，体重70kg。于全身麻醉下行椎间盘镜下后入路腰椎间盘切除术。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑3mg、依托咪酯脂肪乳20mg、舒芬太尼35ug，顺苯磺酸阿曲库铵14mg，气管插管后行机械通气，采用容量控制通气模式，潮气量7mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1：2，吸入氧浓度50%，氧流量2 L/min，维持PETCO235~40 mmHg和SpO2>95%，气道峰压<12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，麻醉诱导过程平稳。全凭静脉麻醉维持：恒速泵注异丙酚5mg/kg/h、顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg/h、右美托咪啶0.4ug/kg/h、瑞芬太尼0.3ug/kg/min，术中HR维持60~100次/min，BP维持140~100/90~60 mmHg。术中未检测体温，液体入量：晶体液1 000mL、胶体液500mL，维持尿量2~3 mL·kg-1·h-1。手术结束前40min停止泵注顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束时停止泵注右美托咪啶、异丙酚、瑞芬太尼，术中冲洗外用盐约5 000mL（常温），未应用拮抗药物以及术后镇痛措施。手术过程顺利，历时约150min。符合拔管指征时拔除气管导管后，患者逐渐出现肢体无意识动作，语无伦次，无理性语言、呻吟等躁动表现，麻醉医师判断为苏醒期重度躁动，遂给予全身麻醉药物后插入气管导管行机械通气，生命体征平稳，时测动脉血气分析结果示：pH7.24、pCO243mmhg、pO2 363mmhg、Na+140mmol/L、K+3.6mmol/L、Ca+1.06mmol/L、GLu5.2mmol/L、Lac4.7mmol/L、Hct42%、HCO-18.4mmol/L、TCO 19.7mmol/L、BE-8.7mmol/L、SO2c100%、THbc130g/L，表现为酸中毒，暂给予加大通气处理后返PACU继续观察。入PACU即刻测腋温35.5℃，给予暖风保暖、肌注盐酸地左辛注射液5mg，20min后复查动脉血气结果示：pH7.27、PCO240mmhg、pO2 112mmhg、Na+140mmol/L、K+3.6mmol/L、Ca+1.09mmol/L、GLu6.4mmol/L、Lac2.3mmol/L、Hct45%、HCO3-21.1mmol/L、TCO222.5mmol/L、BE-5.8mmol/L、SO2c98%、THbc140g/L，酸中毒较前明显改善，Lac较前明显下降，GLu升高；40min后患者神志转清，可做出指令性动作后拔出气管导管，过程顺利，未发生不良事件，面罩吸氧5L/min，时测腋温36.1℃，继续观察30 min，生命体征平稳后返回病房，术后1d访视患者神情、精神可，一般情况良好。
2讨论
有关研究将术后躁动分为4级：0级，安静合作；1级，轻度烦躁，吸痰等强刺激下发生肢体躁动，一旦刺激停止，躁动即停止，伴间断呻吟；2级，无刺激情况下发生躁动，持续呻吟，需固定上肢；3级，剧烈挣扎及喊叫，需药物和物理方法制止不自主运动[2]。
2.1引起苏醒期躁动的因素
2.1.1患者
术前焦虑、过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加术后躁动的发生率，关于儿童苏醒期躁动的研究表明术前焦虑与苏醒期躁动呈一定正相关性[3]。
2.1.2手术与麻醉
吸入性麻醉药物与苏醒期躁动高度相关的报道更为常见[4]。丙泊酚与吸入性麻醉药物复合应用可减少与单纯吸入麻醉药物相关的术后躁动发生率[5-6]。
围术期脓毒血症、低血压、心律失常、低体温、低血糖、低氧血症、低血容量、低钠血症、酸中毒、高碳酸血症等是术后躁动发生的潜在因素[7]。术后各种不良刺激是患者苏醒期躁动的明显原因，如疼痛、胃肠胀气、尿储留、气管导管与导尿管刺激等[8]。术后疼痛是加重躁动的主要因素[9]。术后催醒用药、拮抗药物使用不当亦可增加术后躁动的发生率，多见于多沙普伦、纳洛酮及氟马西尼等催醒后，中枢兴奋作用和对阿片受体的拮抗导致痛觉恢复，用药后患者出现剧烈躁动、挣扎及不能耐受气管导管刺激等行为[10]。
3总结
苏醒期躁动的发生机制尚待进一步研究，而目前处理该常见术后并发症的策略重在干预相关因素和对症处理。术前对患者进行心理干预，正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导；术中及时纠正内环境，保证酸碱平衡与组织细胞氧供，非人工低温患者排除影响体温的可能因素；规范术后躁动、镇痛评估，防止各种不良刺激导致患者剧烈体动反应。躁动时，交感神经兴奋，患者循环系统剧烈波动，引发气管痉挛、呕吐反流误吸等导致呼吸困难，增加手术创面出血，患者肢体挣扎可能导致引流管、导尿管、输液管及气管导管脱落出。可能出现心律失常等各种心血管系统并发症，对心功能较差或合并其他心脑血管疾病的患者是极其不利的，若不及时甄别、处理会严重威胁到患者生命安全。
参考文献
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[10]黄瑞云,宣庆,陈海明.全麻术后躁动原因分析与处理方法探讨[J].广西医学,2010,32(07):825-827.
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