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摘要：气管插管非计划拔管在临床上时有发生，并对患者造成严重危害，一方面延长机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间，增加患者痛苦及经济负担；另一方面，对病情产生严重的影响甚至死亡。加强对气管插管非计划拔管危险因素的识别，并进行科学、有效的干预，降低非计划拔管率已成目前业界关注的重点。本文综述了气管插管非计划拔管的危害、相关危险因素及预防措施，为预防气管插管非计划拔管提供参考。
关键词：气管插管；非计划拔管；危险因素；预防措施
本文引用格式：张萍,刘丽萍,杨倩,等.气管插管患者非计划拔管风险与防范研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):63-65.
Research Progress on Risk and Prevention of Unplanned Extubation of Tracheal Intubation
ZHANG Ping,LIU Li-ping,YANG Qian,LI Ying
(The First Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing)
ABSTRACT:Unplanned extubation of tracheal intubation occurs clinically and causes serious harm to patients.On the one hand,it prolongs mechanical ventilation time,ICU stay time and total hospitalization time,increases patient suffering and economic burden;on the other hand,it produces disease Serious effects and even death.Strengthening the identification of risk factors for unplanned extubation of tracheal intubation,and conducting scientific and effective interventions to reduce unplanned extinction rates have become the focus of the industry.This study summarized the harms,related risk factors and preventive measures of unplanned extubation of tracheal intubation,aiming to provide references for preventing unplanned extubation of tracheal intubation.
KEY WORDS:Endotracheal intubation;Unplanned extubation;Risk factors;Preventive measures
0引言
气管内插管是抢救危重患者的重要措施，是危重症患者重要的生命支持通道。非计划拔管(unplanned extubation，UEX)是指未经医护人员同意，患者自行有意或无意拔除导管或导管滑脱[1-4]。临床上气管插管非计划拔管时有发生，研究表明，国外发生率占所有气管插管患者的3%~16%和4.2%~8.3%[5]，国内约5.4%~15.5%[6]。UEX发生后需要重插管率高达31%~78%[7]，重新置管者病死率达25%[8]。由此，加强UEX的预防与监测成为护理质量管理的重点之一[9]。Panagiotis等[10]指出：通过适当的预防策略识别UEX的风险因素并最小化UEX发生率是改善ICU中护理质量和患者安全的先决条件。
1气管插管非计划拔管的危害
气管插管意外拔管发生时及发生后再插管，可引起一系列不良后果。常导致呼吸道损伤，呼吸机相关性肺炎的发生率增加，住院天数延长，住院费用增加，严重者直接导致患者死亡。多因素回归分析显示，高呼吸频率、高APACHEII评分、尿毒症、肝硬化以及不在脱机过程中的患者发生非计划拔管，与患者的高死亡率有关[11]。Moons[5]和de等[12]的研究表明，由医务人员造成的UEX再插管率为100%。同时，气管插管非计划拔管增加了医护工作量，带来医患纠纷的隐患，给医护人员带来巨大工作压力。
2气管插管非计划拔管的危险因素
2.1医护人员因素
2.1.1护理人力资源不足，护理人员缺乏经验
研究指出，护士的工作量及缺乏经验与ICU发生不良事件有关[13,14]。Kwon等[15]提出根据ICU工作系统的5个组成部分（医护人员、技术、任务、环境因素和组织因素）确定非计划拔管的危险因素，得到广泛的认可。马洁葵等[14]的研究指出，值班的低年资护士与非计划拔管密切相关。Faisy[13]指出床护比不足、缺乏有经验的护士与高年资管理者是成人ICU严重不良事件发生的主要组织因素。
2.1.2撤机延迟或拔管延迟
机械通气是维持ICU患者呼吸的重要手段，脱机是指患者自主呼吸功能恢复，逐步撤离机械通气支持的过程，若撤机时机和步骤不合理易导致UEX的发生。在适应脱机的过程中，因为镇静剂减量和患者意识水平的逐渐好转，由于插管或术后疼痛或不适感增加，也是患者自行拔管的高峰期。痰痂堵塞也是造成患者自行拔管的因素之一，因为痰痂堵塞导管后，患者会出现明显的缺氧，呼吸困难，为求自救，只能自行拔管[14]。潘瑶等[16]指出气管插管带管时间长易使患者缺乏战胜疾病的信心，悲观失望自行拔管。患者意识清醒、呼吸有力、生命体征平稳等已达到拔管指征，但未及时拔管易引起患者不适，导致自行拔管[17]。
2.1.3未进行有效约束
未能实施约束或不正确的约束导致UEX的发生率为16.8%~90.3%，恰当的约束是预防UEX的措施之一[14]。庄晓艳等[18]的一项前瞻性队列研究表明，对中度和重度昏迷患者使用身体约束可以降低UEX的发生，对清醒患者使用身体约束反而会增加UEX的风险。一项789例UEX事件研究报道中，36.4%~91.0%的UEX事件发生当时患者有身体约束，最常用的约束方法是双侧腕部约束[19]。郝彩琴等[20]研究发现非计划拔管患者因约束问题导致的拔管占总拔管人数的51.16%，目前不恰当的约束普遍存在。
2.1.4镇痛镇静效果不佳
镇痛与镇静是ICU患者基本治疗的一部分，用于消除患者疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘[21]。在临床治疗中，长期插管、躁动、意识障碍、有强烈拔管倾向的患者或者吸痰、翻身及其他治疗操作刺激未有效镇静的患者均可导致拔管风险[22]。镇静剂能使极度烦躁而不能耐受的患者保持安静，减轻插管不适感，如缺乏适当镇静支持，患者会因导管对咽喉壁黏膜的刺激与局部压迫、失音而感到不适甚至恐惧[23,24]。患者因舒适的改变或疼痛等因素烦躁，又未及时合理使用镇痛镇静剂易致UEX[17]。张悦等[25]研究显示Ramsay镇静评分是非计划性拔管的独立危险因素。
2.1.5其他危险因素
在搬动或者转运气管插管患者的过程中，由于医护间配合不当，简易呼吸球囊或呼吸机螺纹管被过度拉拽而使导管脱出。临床上一例发生在医生换药时，未给予气管插管保护，头低位时发生气管插管脱出，另有案例发生在医生执行操作后未及时给予患者约束性保护，并未与护士交班，离开后患者自行拔出导管。医疗失效模式与效应分析管理强调气管插管非计划性拔管风险与护理人员的责任心和细致程度相关，具体与护士的年龄、性格相关[26]。
2.2患者因素
2.2.1舒适度的改变
长时间卧床制动和气管插管作为诱发患者疼痛的隐匿因素，疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，往往导致非计划拔管[21]。疼痛、紧张、舒适度的变化是UEX发生的主要原因，占自行拔管的38.1%,患者常因不能耐受导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫,疼痛难忍加上陌生环境带来的紧张、恐惧心理极易导致自行拔管[6,16,27]。
2.2.2年龄、性别：以高龄和小儿患者、男性多见
高龄患者常因病情危重、复杂多变极易出现放弃的念头，而且老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病,如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等,是谵妄的高危病因,而谵妄也是引起患者自行拔管的重要因素[28]。Groot等[29]研究发现男性、高BMI指数会增加UEX的风险。国外一项前瞻性多中心的病例对照研究显示：年龄小于6岁的患者非计划拔管率更高[30]。国内也有学者指出,6岁以下患儿呼吸道相对较短，临床上只能选择不带套囊的导管，但患儿对套管反应敏感、耐受性差，再加上对插管的意义认识不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，从而易发生非计划拔管[31,32]。
2.2.3疾病状态
患者疾病类型不同，非计划拔管的发生率也不同[20]。临床上APACHEII评分量表用于评估危重患者病情及预后，分值越高病情越重，预后越差[33]。对于APACHEII评分是否对非计划拔管产生影响，目前根据文献报道尚有争议。对2 6例UEX进行的回顾性研究中Chang等[19]指出，患者APACHEII评分越高，发生UEX风险就越高。另有研究表明，性别、年龄、机械通气时间、APACHEII评分和GCS评分对非计划拔管没有影响,而患有呼吸系统疾病的患者UEX风险较高[34]。
2.2.4意识精神状态
Moons等[5]指出，格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分越高，患者自我拔管的风险就越高。陆玉萍[35]指出，当患者在意识模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期时，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增加，加上不能耐受人工气道通气，被动体位、长时间被迫体位等，极易发生拔管行为。Dubois等[36]指出谵妄患者发生UEX明显高于未出现谵妄患者。
2.2.5交流障碍
气管插管患者因失音导致交流障碍，患者部分需求得不到满足[37]。蒲萍等[38]研究表明，非计划拔管原因多与护理人员与患者的沟通不畅及健康宣教、解释工作不到位有关。
2.2.6缺乏疾病相关知识
关欣[39]指出患者缺乏侵入性置管的相关知识，患者不了解术后各种管道的作用及拔管危害，因此拔管。患者家属在探视期间或陪伴患者外出检查的过程中擅自解除约束带而导致患者发生UEX[28]。
2.3导管因素
2.3.1插管方式
王晓弥等[40]的研究表明，气管插管非计划拔管率经鼻比经口低。经口插管压迫舌根部易引起患者不适，而经鼻插管压迫感较轻，此外经口插管口腔护理难度大，加之不易固定，因长时间放置牙垫使张口疲劳不适易导致UEX。
2.3.2导管固定不稳
由于固定不当、出汗、呕吐物和分泌物对固定胶布的污染使胶布易失去粘性而松脱导致导管脱出[40]。此外，呼吸机螺纹管道常常要求固定于支架上，当患者、病床或呼吸机的位置发生移动时，由于缺乏缓冲长度而易发生脱管[35]。
2.3.3导管堵塞和气囊漏气
杨绍彬等[41]指出在患者呼吸道分泌物增多的情况下缺乏有效的气道湿化、痰液干结而阻塞导管亦会导致拔管重新插管。气囊充气不足或处于放气期间，也容易在患者活动等外力作用下脱管。
3预防措施
3.1制度与人力
制定“预防气管插管非计划拔管”的管理方案，应特别关注低年资护士的培养，定期组织预防意外拔管及约束等相关知识的培训，掌握非计划拔管评估技巧[42]。加强护理质量控制：弹性排班，确保ICU护理人力资源充足；明确各岗位护理人员职责，每班护士对各个管道风险进行评估，准确记录，做好交接班工作；做好监督工作，定时段、重点人群监督，保证护理质量[43]。加强业务知识培训，提高护士业务能力，全面掌握撤机拔管指征是降低非计划拔管率的有效措施，包括认知知识、评估技能、护理对策、专业知识培训，定期讨论非计划拔管的原因及对策[17]。加强对护士特别是低年资护士的业务知识和风险意识教育，促使其准确掌握机械通气和气管插管知识，识别UEX的风险，掌握发生UEX时的紧急预案及处理流程，提高护士的应急处理和防范能力[14]。
3.2合理约束
明确约束使用原则：尽量不使用约束，尽早解除约束，尽可能寻找替代措施[44]。李佳星等[45]指出缩减约束方案的实施十分必要，护理人员应从患者角度出发，对患者身体约束的必要性进行随时评估，动态监测，权衡利弊风险，在疾病许可的情况下尽早除去，明确身体约束使用指征和时机可降低ICU气管插管非计划拔管的发生。李小珍等[46]的研究指出进行约束前结合患者谵妄情况、双上肢肌力、是否配合及治疗分级决定是否需要约束及约束等级，降低了约束使用率及约束强度。在提倡零约束文化的时代，动态评估约束指征，寻找约束替代方案，在不影响治疗的情况下减少约束使用率，实施精准约束已成趋势。
3.3有效固定
气管插管固定的材料不断发展，从棉绳、胶布、寸带到固定器等，在实施过程中因地制宜，选择合理的气管插管固定方式。呼吸机管道固定衔接处尽量靠近呼吸机方向并留有一定的活动空间，以保证患者头颈部活动时导管不发生滑脱[35]。
3.4合理适时拔管
合理雾化，适时吸痰，尽量将患者的不适降至最低，根据患者生命指征、临床表现、血气分析结果及肌力恢复情况,对符合拔管指征者与医生沟通，及时拔管,以免因拔管延迟给患者带来不必要的痛苦及经济损失,使患者情绪波动,导致非计划拔管[47]。
3.5合理使用镇静镇痛
镇静与镇痛治疗的目的和意义在于减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者生命安全。指南[21]指出大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，ICU患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。适当的镇痛镇静治疗使气管插管患者处于安静状态，使呼吸机与患者的自主呼吸同步，降低代谢和氧耗，并能很好地耐受气管插管，减少人机对抗，防止意外拔管[48]。程序化镇痛镇静可提高患者对治疗的依从性，降低气管插管的非计划拔管率[24]。指南[21]建议根据ICU患者器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。RASS已在全球多个国家的ICU广泛应用，已证实其可靠性及实用性，美国重症医学会发布的ICU疼痛、躁动、谵妄管理指南也推荐RASS作为ICU镇静评估最有效的工具[49]。
3.6心理干预、做好健康宣教
研究表明患者家属的鼓励和提醒患者插管安全，能提高患者满意度并减少他们焦虑相关的躯体不适，可作为ICU气管插管患者干预方法[50]。音乐疗法具有良好的心理治疗作用，舒缓的音乐可以缓解人们紧张的情绪，可以减少其恐惧、焦虑的心理，减轻由置管带来的烦躁情绪，降低自行拔管的概率[14]。因气管插管患者有失音，易出现交流沟通障碍，可以添加非语言交流方法，使用辅助工具，如图片、画板和手势等以保证患者的合理需求得到满足，降低意外拔管风险[42]。胡瑶等[51]的研究表明加强术前访视及健康教育，使患者了解ICU情况和气管插管的配合方法，减少了患者自行拔管的风险。
3.7质量控制管理
在实施集束化护理的过程中，把气管插管非计划拔管的护理评估和护理措施作为一项常规护理执行,可有效降低非计划拔管的发生率[51]。郑丽霞等[52]采用品管圈管理模式规范了护理工作流程，非计划拔管率由干预前的6.46%降至干预后的1.29%。张星星等[53]的预见性护理可以从根源解决问题，明显降低了非计划拔管率，提高了患者满意度。钱援芳等[54]对UEX事件进行根因分析可以预防同类不良事件的发生，改变了传统质量管理只解决单一事件治标不治本的缺点。贾平等[55]采取医护合作策略共同管理气管插管患者，在满意度、医生认可度及降低非计划拔管率上均取得了满意效果。陆海林[56]通过对ICU患者气管插管非计划拔管的高危因素进行规范化护理评估并根据风险级别落实相应级别的护理干预措施后，气管插管非计划拔管率下降。多学科联合干预和持续质量改进可以减少非计划拔管发生率[57]。LeeJY等[58]在大数据背景下使用电子重症监护流程图数据来预测ICU中的非计划拔管，该模型结合了患者最接近的GCS评分，PR，RR和峰值压力，以及作为UEX风险重要特征的患者定位记录，还提供了以前我们没有认识到的风险因素如峰值压力和患者体位变化频率，该研究预测的指标有助于预测和预防临床环境中的非计划拔管。
4小结
气管插管非计划拔管的影响因素有多方面，临床医务人员只有充分认识危险因素并采取相应的预防措施才能最大限度地预防气管插管非计划拔管的发生，从而保障患者安全，改善患者预后。
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