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摘要：喉源性咳嗽为临床多发病与常见病，中医认为本病属“咽痹”、“咳嗽”、“梅核气”等范畴。在临床工作中，本病在四诊合参后证型基本可分为风邪犯肺证、肝郁痰阻证、心火上炎证、相火浮越证、胃气上逆证、气血瘀阻证等六证。结合证型，对各证验案作一举隅。
关键词：喉源性咳嗽；验案；辨治；举隅
本文引用格式：郭天颖,陈明慧,尹硕淼.喉源性咳嗽验案辨治举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):229-230.
Diagnosis and Treatment of Laryngogenic Cough
GUO Tian-ying1,CHEN Ming-hui1,YIN Shuo-miao2*
(1.Zaoyang Traditional Chinese Medicine Hospital,Zaoyang Hubei;
2.First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Laryngogenic Cough is a frequently occurring and common disease in clinic.Traditional Chinese Medicine holds that this disease belongs to“pharynx obstruction”,“cough”,“plum nucleus qi”and so on.In the clinical work,the syndrome type of this disease can be divided into six types:wind evil invading lung syndrome,liver depression and phlegm obstruction syndrome,heart fire inflammation syndrome,phase fire floating over syndrome,stomach qi reversing syndrome,qi blood stasis syndrome and so on.Combined with the type of evidence,to make a case for each case.
KEY WORDS:Laryngogenic Cough;Case reports;Differentiation and treatment;Example
喉源性咳嗽为临床多发病与常见病，其概念是由国医大师干望祖[1]提出。喉源性咳嗽咳与一般的急慢性咳嗽有着明显不同，它有独特的发病特征，临床表现为喉痒则咳，无痰或少痰，类似刺激性呛咳，易发作，易反复，对冷热空气及粉尘刺激尤为明显，发作时喉头奇痒，难以控制，在饮水或清嗓后或可缓解；一般伴有不同程度的异物感、咽喉部干痒甚至声音沙哑；喉镜检查一般无明显异常，一般不伴随全身症状，而鼻咽镜检查也只可见急慢性咽炎的表现，并未见明显器质性病变[2-3]。目前西医对予抗生素及糖皮质激素或止咳化痰药物治疗，但疗效不明确。
中医认为本病属“咽痹”、“梅核气”等范畴，与之类似但并非全同，予中医中药辨治疗效明显。“喉痹”一词首见于《五十二病方》，“痹”是指闭塞不通之意，如《素问·阴阳别论篇》云：“一阴一阳结，谓之喉痹”。
笔者在临床工作中，根据患者的病史、症候、体征、舌苔、脉象等临床基本可分为风邪犯肺证、肝郁痰阻证、心火上炎证、相火浮越证、胃气上逆证、气血瘀阻证等六个证型，今结合临床所见，对各证验案作一举隅，以飨同仁。
1风邪犯肺证
一般为外感风邪，邪客肺经，肺气失宣亦或外感误治，失于宣泄，邪伏肺经。此类患者一般发病时间较短，多合并上呼吸道感染症状，以咽痒、呛咳、痰色可白可黄、咽干痛为主要临床表现，若风邪挟寒，可予三拗汤、荆防败毒散、射干麻黄汤及小青龙汤等方加减；若风热犯肺者，可予桑菊饮加减；风燥者，可予杏苏散或桑杏汤加减。
若伏风久遏不退，非虫类药物所不及，风毒致病易入于里，且变化多端；在表腐皮，在里发痈。《诸病源候论》言：“逢热则痒，逢寒则痛”，若遇到久咳顽咳，治疗上可加入辛散入络之品如蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙等虫类药，临床上往往能有意外收获。
案1：患者陈某，男，12岁，2018年11月12日初诊。初中学生，平素读书用嗓较多，2周前出现干咳无痰，呈阵发性发作，遇冷热空气或粉尘后呛咳明显，行抗感染、雾化吸入、抗过敏、止咳化痰等对症治疗，基本无效，上述症状无明显缓解。初诊时患者咽痒干咳无痰，不能讲话，发音则刺激咽喉部诱发剧烈咳嗽。查体：咽后壁红，大量量滤泡。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。桑菊饮为主方加减：桑叶10g，菊花10g，桔梗5g，苦杏仁10g，连翘10g，芦根15g，薄荷5g（后下），甘草5g，百部15g，法半夏15g，厚朴15g，辛夷10g，白芷10g，防风10g，乌梅10g，五味子10g。四剂，水煎服，一日一剂，一日两次。二诊诉四剂服完后患者咽痒咳嗽症明显改善，可正常言语，偶遇凉风时会出现干咳，但咳嗽程度较前明显减轻，后原方不变，加入蜈蚣1条、蝉蜕10g、僵蚕10g，服用5剂后无咽痒咳嗽症状。
按语：患者系学生，平素用嗓过度，以咽痒、干咳无痰、失音为主要症状，结合舌苔、脉象，辨证为风热客肺上扰咽喉。以桑菊饮为主方加减，以清热肃肺止咳，祛风利咽开音；患者服用首次方剂四剂后咳嗽、失音明显改善，但偶遇凉风后仍出现咽痒干咳，故加用蜈蚣、蝉蜕、僵蚕以息风通络，镇咳利咽，服用5剂后诸症皆除。案2：患者女，52岁，2019年1月4日初诊，小商贩，咳嗽4月余，先后于多处医院输抗生素、口服止咳化痰类药物，无明显效果。现仍咽痒咳嗽，偶有少量白色粘痰，畏寒怕冷，咽干、口渴喜热饮，饮后自觉喉中稍舒，口臭、口中粘腻，小便略黄，大便正常，饮食睡眠可。查体：咽后壁不红肿，可见散在淋巴滤泡，舌淡，舌体稍胖，薄白苔，舌边有齿痕，脉沉。小青龙汤为主方加减：炙麻黄20g，桂枝15g，干姜10g，法半夏10g，甘草5g，白芍10g，五味子10g，麦冬10g，白术10g，茯苓15g，细辛3g，百部15g，石膏15g，知母15g，桔梗10g，陈皮10g，僵蚕10g，蜈蚣1条。五剂，水煎服，一日一剂，一日两次。原方不变再服五剂后，诸症皆消。
按语：患者以咽痒咳嗽、畏寒怕冷、喜热饮为主证，结合舌苔脉象辨证为风寒犯肺、痰湿困脾之喉源性咳嗽，故以小青龙汤为主方加减，以解表散寒、清利咽喉为治疗大法，散中有收，开中有合，共奏温肺化饮、止咳利咽之功；然患者又可见“口臭、口中粘腻”等郁热之象，故加入石膏、知母稍以清热，也有于大队辛温燥热药物中承起佐制之意。诸药合拍，故效如桴鼓。
2肝郁痰阻证
“肝足厥阴之脉…循喉咙之后处”；提示咳嗽可由肝脏引起。临床上肝咳可见，如肝火犯肺之黛蛤散，然肝郁痰阻所引起的喉科也不少见，此类证型症状多见：咽部不适，如物堵感，情志不畅时加重，咳嗽稍微舒服，但仍不解，少痰，甚至出现两胁胀闷等症，舌质淡红苔薄腻，脉弦滑。可予半夏厚朴汤加减。若偏于肝气郁滞，可合柴胡疏肝散加减；若肝火上犯，可予龙胆泻肝汤加减。
案：患者陈某，女，58岁，平素急躁易怒，性情忧郁，慢性咽喉炎病史数年，因1月前与家人发生争执后出现咽痒、干咳、异物感，偶有少量白色粘痰，偶伴心慌、胸闷，门诊行喉镜、胸片检查未见明显异常。自行服用慢咽舒宁、川贝枇杷膏5天，咳嗽症状无缓解。夜寐欠佳，晨起口苦、口渴症状明显。舌红，苔薄黄，脉弦。辨证为肝气郁结之喉咳，以柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减。具体方药如下：柴胡15g，赤芍10g，白芍10g，枳实10g甘草5g，川芎10g，香附10g陈皮10g，法半夏15g，厚朴10g，苏梗10g，龙胆草10g，栀子10g，天花粉10g，瓜蒌皮10g，蝉衣10g，僵蚕10g。上方七剂，日一剂，水煎服，七剂服完后咳嗽、咽痒症状明显改善，偶有异物感，继续原方不变，服用五剂后诸症皆除。
按语:患者七八之年，症见“咽痒、干咳、异物感，偶有少量白色粘痰”，且“平素急躁易怒、性情忧郁”，结合舌脉，辨证为肝郁痰阻、兼以化火，故以柴胡疏肝散、半夏厚朴汤加减，并予清肝之龙胆草、栀子，患者口干胸闷，此为痰热蕴结于胸之象，予天花粉、瓜蒌皮清热生津、化痰宽胸。服七剂后患者诸症缓解，再服五剂而安。
3心火上炎证
心居上焦，心经其支者上夹咽，故心脏或心经受邪，可出现咳嗽，此类咳嗽多兼夹其它心火上炎之症，如咽干喜饮、心烦失眠、口舌生疮等，舌质红，脉多滑数，可以导赤散为主方加减为用，若兼有痰浊者，可加用黄连温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤等加减。
案：患者张某，女，61岁，农民，2017年7月22日初诊，干咳、咽痒干痛伴多处口腔溃疡1个月，于外院行抗生素输液治疗及碘甘油涂抹溃疡处，经治疗后口腔溃疡基本好转，咽干痛、干咳无明显改善。来我院就诊时查体：咽喉粘膜红降，后壁可见大量滤泡。睡眠差，长期服用艾司唑仑，口渴喜冷饮，饮后渴不解，舌红降，苔少，脉数。以导赤散为主方加减：通草10g，生地15g，淡竹叶10g，射干10g，薄荷10g，玄参10g，银花15g，连翘15g，牛蒡子15g，石膏20g，知母10g，麦冬10g，生甘草10g。七剂，日一剂，水煎服，一日两次。二诊服完后咳嗽、咽痒干痛明显改善，查看咽喉部粘膜充血明显减轻，滤泡减少，继付上方，七剂后诸症皆消。
按语：女性老年患者，盛夏劳作后出现失眠、口腔溃疡及咽痛干咳，喜冷饮，结合舌苔脉象，辨证为心火上炎之喉咳，予以导赤散加减以清心火，心火可下济胃火，故加用石膏、知母以安胃去火生津，服后患者诸症均安。
4相火浮越证
《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉…其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。若肾阴虚火旺，虚火循经熏燎咽喉，则咳嗽可见。此类证候以喉头奇痒，灼热干燥、频繁咳嗽无痰、口渴多饮为主症，口腔及喉部粘膜多干燥，可伴随潮热盗汗、手足心热等。治疗以滋阴降火为主要治疗大法，可予知柏地黄汤、左归丸合养阴利咽之品如沙参、麦冬、木蝴蝶、胖大海等加减。
案：患者田某，男，36岁，2018年12月3日初诊，初中教师，干咳半年余，口渴多饮，饮后不解渴，无明显午后潮热，夜间时有盗汗，手足心汗多，易烦躁，睡眠欠佳，二便调。行抗生素输液、含片治疗效差，来我院就诊，查体：咽部粘膜干燥，咽后壁可见散在滤泡，舌红，舌面较干，苔少，脉沉细。知柏地黄汤为主方加减：知母20g，黄柏15g，熟地15g，山药10g，山茱萸10g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，麦冬10g，牛蒡子10g，沙参10g，桔梗10g，百部15g，蝉蜕10g，甘草5g。七剂，水煎服，一日一剂，一日两次。服完后患者咳嗽明显减轻，夜间未再出现盗汗，手足心汗亦较前有所减少，原方不变，继续服用十剂后无咳嗽、咽干痒等不适。
按语：患者男性，因职业而用嗓较多，遂出现干咳、无痰等症状，患者又表现出夜间盗汗、五心烦热、咽干、多饮渴不解等，结合“舌红苔少、脉沉细”等，四诊和参，辨证为阴虚火旺、相火浮越之喉源性咳嗽，故予以知柏地黄丸加减。
5胃气上逆证
喉为胃家之门户，若各种原因导致的胃气上冲、胃浊上逆，均可刺激喉部，咳声连连。即现代医学所讲的胃食道返流所引起的咳嗽，该咳嗽有一定特征，如饱食后多咳嗽或平卧时咳嗽，同时可兼见胃脘不适，嗳气反酸，咽喉部常有烧灼感，或反酸，多伴随各种胃病史，治疗以降气和胃为主。然也须辨别，肝气横逆多犯脾胃，若有肝气郁滞者，须以柴胡疏肝散、左金丸、四逆散之类加减，在予以和胃降逆之品；若胃虚受邪，应以和胃降逆、制酸止咳为主。偏寒者，可予旋覆代赭汤法；偏热者，可予橘皮竹茹汤法，湿重者，可予二陈平胃散加减；中焦不足，可酌加如黄芪建中之类。四诊合参，可合而治之：患者雷某，男，34岁，销售员，2018年10月5日初诊，咳嗽咳痰2周余，为白色清稀样痰，量少，偶有黄痰，伴口苦反酸，平素多饮，勿拘泥脏腑。
案酒，时有嗳气、两胁不适，易呃逆，偶见烧心反酸咽痛感，舌红，苔黄腻，脉稍濡滑。门诊查胃镜提示：糜烂性胃炎。查体：咽喉部粘膜充血，后壁可见滤泡。以二陈平胃散加减：陈皮10g，法半夏10g，苍术10g，厚朴10g，吴茱萸5g，川连10g，苏梗10g，杏仁10g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，龙胆草10g，栀子15g，炒麦芽10g。以上方药10剂服用完后咳嗽咯痰、嗳气反酸症状均消失。
按语：患者青年男性，糜烂性胃炎病史，以咳嗽咳痰、口苦反酸、嗳气、两胁不适，易呃逆为主症，又见偶发烧心咽痛感，辨证为肝气犯胃、湿蕴中焦、胃气上逆之喉咳无疑，以二陈平胃散、左金丸加减，合用三子养亲汤，并加用龙胆草、栀子以清肝胆之火，方证对症，故服汤而后愈。
6气血瘀阻证
“久病则瘀”，喉源性咳嗽因气血瘀阻者并不多见，但也不少。此类咳嗽的辨证着眼点在于久咳顽咳，舌质紫暗有瘀斑瘀点，此多见久病、顽固性咳嗽，咽燥作痒而咳，咽干不欲多饮，舌质有紫气、瘀斑瘀点可见。然见到此类患者，须与咳嗽变异性哮喘或其它肺部疾病及咽喉部疾病相鉴别。治以活血化瘀、利咽止咳，方可选用桃红四物汤、会厌逐瘀汤等加减。
案：患者张某，女，71岁，退休干部，咽痒痛伴干咳无痰3年，呈阵发性，每于秋冬季节症状加重，平素喜辛辣厚腻，行抗生素输液及口服化痰止咳药物后症状有所缓解但无法消除。于2018年11月12日初诊。患者诉干咳无痰，时有咽痛，睡眠差，平素急躁易怒，偶有口苦，查体：咽喉部粘膜红肿色暗，咽后壁可见大量淋巴滤泡增生，舌质紫暗，苔少，无明显瘀斑瘀点，脉弦涩。桃红四物汤、玄麦甘桔合逍遥散为主方加减：桃仁10g，红花10g，熟地黄15g，当归15g，白芍15g，川芎10g，百部10g，麦冬20g玄参15g，桔梗10g，陈皮10g，僵蚕10g，远志10g，柴胡10g，茯苓10g，薄荷5（g后下），甘草5g。
以上方剂七剂，水煎服，一日一剂，一日两次。嘱患者清淡饮食，服完后患者因故间隔一周来院随访，无咽痛症状，咽痒咳嗽明显减轻，查看咽部粘膜呈淡红色，滤泡较前减少，舌色略减，但紫气仍见，继续维持原方，服用七剂后患者诉诸症皆安。
患者女性老年患者，肝肾不足之体，平素情急易怒，常失眠，咽痒痛、干燥易咳，无痰，结合查体、舌苔、脉象，辨证为阴血不足之体、气血瘀阻之喉咳，患者又急躁易怒，情志失调时诸症皆加重，故以桃红四物汤合逍遥散、玄麦甘桔共奏活血化瘀、疏肝理气、滋阴润喉之功，而后诸症皆安。
参考文献
[1]陈雪梅,刘小虹.止嗽散加味治疗喉源性咳嗽[J].辽宁中医杂志,2004,31(10):842-843.
[2]余王琴,许诺,杨梓,等.“风毒”理论在喉源性咳嗽治疗中的运用[J].中华中医药杂志.2014,29(5):1527-1529.
[3]郭强中,李云英.对喉源性咳嗽的不同认识[J].中医杂志,2009,50(5):475-476.
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