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摘要：目的探讨红细胞分布宽度与糖尿病患者下肢血管病变的相关性。方法选取2019年2月至2019年6月于我院内分泌科就诊的110例2型糖尿病患者，采用多普勒血流探测仪检测患者ABI，根据ABI值分为下肢血管病变组（ABI≤0.9）、正常组（0.9<ABI≤1.3），比较两组患者年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、体重指数(BMI)、C肽(C-P)、TC、TG、HDL、糖化血红蛋白(HbA1c)、红细胞分布宽度。结果两组比较，下肢血管病变组年龄、病程、LDL-C、红细胞分布宽度较正常组偏高，差异有统计学意义（P<0.05），而性别、TC、TG、HDL、糖化血红蛋白差异无统计学意义。结论红细胞分布宽度与2型糖尿病患者下肢血管病变密切相关，且这种相关性与年龄、病程相联系。
关键词：2型糖尿病；红细胞分布宽度；下肢血管病变
本文引用格式：高迎,姜得悦,吕晨燕,等.红细胞分布宽度与2型糖尿病下肢血管病变的相关性研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):10-12,14.
Study on the Correlation between Erythrocyte Distribution Width and Diabetic Lower Extremity Angiopathy
GAO Ying,JIANG De-yue,LV Chen-yan,ZHANG Yao-yi,WANG Kai,TIAN Chen-guang*
(Department of Endocrinology,Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Henan Province,Zhengzhou Henan)
ABSTRACT:Objective To investigate the correlation between the width of red blood cell distribution and lower extremity angiopathy in diabetic patients.Methods A total of 110hospitalized patients with T2DM who had undergone ultrasound scan were recruited from February 2019 to June 2019.Detect the ABI of all patients by Doppler Flow Detector。According to ABI value,the patients were divided into lower extremity vascular disease group(ABI<0.9)and normal group(0.9<≤ABI≤1.3).Age,sex,course of disease,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,body mass index(BMI),fasting C-peptide,TC,TG,HDL,glycated hemoglobin(HbA1c),and erythrocyte distribution width were compared between the two groups.Results Compared with the normal group,the age,course of disease,LDL-C and distribution width of erythrocyte in the lower extremity vascular disease group were higher(P<0.05),but there were no significant differences in gender,fasting C-peptide(C-P),TC,TG,HDL and glycosylated hemoglobin.Conclusion The distribution width of erythrocyte is closely related to lower extremity vascular disease in type 2 diabetes mellitus patients,and this correlation is related to age and course of disease.
KEY WORDS:Type2 diabetes mellitus;Red blood cell distribution width;Lower extremity angiopathy
0引言
糖尿病被认为是周围血管病变最严重的危险因素之一[1]，随着糖尿病病程延长，会造成下肢营养损害，引起下肢血管缺血、血氧，最终导致下肢血管病变的发生。踝肱指数（ABI）是一种评估下肢动脉缺血的筛查手段，有研究预测ABI检验外周血管病变的成本及健康结果，发现ABI筛查可以减少下肢血管病变的进展，降低急性脑卒中和心肌梗死的发生率，与ABI筛查阳性结果后启动药物治疗及改变生活方式密不可分[2]。Felício[3]等研究发现久坐的生活方式及糖尿病持续时间是外周血管病变最密切相关的危险因素。红细胞分布宽度是评估红细胞异质性的指标，被认为与冠状动脉疾病紧密相关。本研究的目的是探讨红细胞分布宽度与2型糖尿病患者下肢血管病变的相关性。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2019年2月至2019年6月在本院内分泌科住院的2型糖尿病患者共110例，均符合WHO（2006）2型糖尿病诊断标准。所有1型糖尿病及其他类型糖尿病、肝、肾功能异常、酮症酸中毒、高血糖高渗状态、全身感染性疾病、恶性肿瘤、近期行大型手术者、贫血(血红蛋白：男性<120g/L，女性<110g/L)及其他血液系统疾病患者被排除此研究之外。其中男73例，女37例，平均年龄（66.14±12.84）岁。所有受试者均签署知情同意书，该研究经本院医学科学伦理委员会批准。
1.2方法
记录患者性别、年龄、病程、身高和体重，并计算体重指数(BMI)。空腹8h以上抽取静脉血，检测RDW、血红蛋白、白细胞、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、C肽、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)。ABI测量方法：专人操作，患者仰卧位静息5分钟，分别测量患者双下肢胫后动脉、足背动脉和双上肢肱动脉收缩压，ABI计算为踝部收缩压的高值与肱动脉收缩压的高值之比，以左右两侧ABI的最低值为参考值。根据2005年ACC/AHA发布PAD治疗指南，ABI≤0.9定义为PAD，此研究中ABI为0.9~1.3者为糖尿病非PAD组，ABI≤0.9为糖尿病并PAD组，排除ABI>1.3患者。另行下肢动脉血管彩超，ABI>0.9但有下肢动脉血管狭窄、闭塞者归于糖尿病并PAD组。
1.3统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。单因素相关性分析采用Pearson相关分析，多因素相关分析采用偏相关分析；P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般临床资料比较
与糖尿病非PAD组（男41例，女24例）相比，糖尿病PAD组（男32例，女13例）患者年龄偏大、糖尿病病程较长、红细胞分布宽度及低密度值蛋白水平较高，而c肽水平偏低（均P<0.05)，差异有统计学意义。两组性别、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、糖化血红蛋白水平无统计学差异(均P>0.05，表1、表2)。
2.2相关性分析
ABI与红细胞分布宽度、年龄、病程呈负相关（r=-0.313、-0.253、-0.254 P<0.01)，与c肽呈正相关（r=0.239，P<0.05），与糖化血红蛋白、收缩压、舒张压等无明显相关性（P>0.05，表3）。经偏相关分析纠正年龄、糖尿病病程影响后，ABI仍与RDW呈负相关，但相关系数减低，表明ABI与RDW的相关性可能掺杂在年龄与病程影响中。
3讨论
下肢血管病变作为糖尿病大血管并发症之一，在早期通常是无症状的，随着疾病的缓慢进展，下肢动脉血管缺血、狭窄甚至闭塞的出现会导致间歇性跛行、静息痛、溃疡甚至坏疽。据研究，当患者出现跛行症状时，5年内约有10%至20%的患者病情加重，1%至2%的患者出现严重肢体缺血情况[4]。Faglia[5]等人的一项横断面研究发现新诊断的2型糖尿病患者21%有ABI≤0.9，所以早期发现、早期预防就显得尤为重要。而ABI作为一种可靠、便捷、伤害性小的检查手段，是抢救下肢、预测伤口愈合和患者生存的有用资源，可以早期探测到下肢血管病变征兆，加强警觉，尽早采取补救措施，争取延缓不良结局的发生。本研究结果显示，2型糖尿病并下肢血管病变组与无血管病变组相比较，糖尿病病程、年龄及低密度脂蛋白水平较高，差异具有统计学意义。提示我们拥有健康生活方式、控制好血脂、减少高血糖持续时间对于降低2型糖尿病患者下肢血管病变发生率具有重要意义。
动脉粥样硬化作为糖尿病下肢血管病变最常见的原因，与内皮细胞受损、脂蛋白浸润、粥样斑块形成密切相关。研究表明，健康人群内皮细胞的增值与凋亡处于相对平衡，变化率较低，但在高糖状态下，[6]内质网内未折叠蛋白及错误折叠蛋白的数量会大幅增加，超过内质网折叠能力，引起内质网应激，促进c-junN末端激酶通路及核因子NF-kB激活，[7]一方面引起胰岛素受体底物（IRS）-1丝氨酸磷酸化，引起胰岛素抵抗。另一方面促进炎症因子释放，破坏内皮源性舒张因子及收缩因子之间的平衡，引起内皮功能障碍。内质网应激还可以通过caspase级联激活及细胞凋亡信号调节激酶ASK-1活化，引起内皮细胞凋亡，且这种作用呈时间依赖性增加[8]。[9]随着高糖作用时间的延长，还可以引起纤溶酶原激活物抑制物-1分泌增加，伴随着内皮细胞活化、粘附分子暴露、细胞因子及趋化因子释放，促进动脉粥样硬化及血栓形成，引起下肢缺血。
红细胞分布宽度是评估红细胞大小差异的指标。Demirtas S[10]前瞻性追踪了82例外周血管病变患者，并根据Fontaine分类系统确定疾病的严重程度，发现随着病情进展，外周血管病变分级增加，红细胞分布宽度也会相应增高。Nam[11]研究469名无心脑血管病史的2型糖尿病患者发现RDW与颈动脉内膜中层厚度呈正相关，调整其他心血管疾病危险因素后两者仍有显著相关性，无独有偶，[12]另一项研究表明RDW是PAD的独立预测因素，与TASC II C-D病变有关，可认为RDW增加是2型糖尿病患者动脉粥样硬化的另一个标志物。Lippi G[13]研究了3845名门诊病人资料，发现ESR及hs-CRP在第四个四分位数比第一个四分位数高出3倍，进而推测红细胞分布宽度的正向变化与炎症介导的红细胞成熟障碍密切相关。其他还有研究表明在体内成熟的红系前体细胞中，FOSO 3的表达、核定位、转录活性增强，其丢失会引起红细胞成熟障碍，且认为这些效应是由ROS介导的，而使用ROS清除剂干预可拯救这种缺陷[14]。本研究发现2型糖尿病合并下肢血管病变组红细胞分布宽度明显高于无病变组，差异有统计血意义，pearson相关性分析提示两者有较强相关性，可以推测，随着慢性炎症过程进展，红细胞变异度增加，顺利通过血管的能力变差，造成血流不畅，进而加重下肢缺血、缺氧。已知成人（0.9<ABI≤1.3）是正常的，小于0.9代表动脉缺血，伴随着糖尿病病程进展，红细胞异质性加大，下肢动脉粥样硬化逐渐形成，缺血、血氧状态持续，ABI指数开始逐渐降低。因此，改善体内氧化应激状态，减少ROS介导的不良效应，可以显著减少红细胞受损率，降低对糖尿病下肢血管病变的影响。
然而，Duman E[15]等通过血管造影（DSA），研究了PAD组和非PAD组患者RDW值，认为RDW与外周血管病变无关，与本研究不符，分析原因，可能为本研究的对象均为2型糖尿病患者，糖尿病本身的慢性炎症状态更容易造成红细胞损伤，抑制红细胞成熟，且随着病程增加，各种并发症风险加大，对RDW值影响更大，另本研究截取的患者年龄区段偏大，未能排除冠心病及脑梗塞病史对RDW波动的影响，需进一步扩大研究的年龄层面，与吕卫华[16]等人研究结果相似，2型糖尿病患者RDW与PAD相关，随着RDW值增加，2型糖尿病患者并PAD风险增加。总的来说，对于2型糖尿病患者来说，糖尿病病程的延长，会损伤内皮细胞功能，伴随着低密度脂蛋白的增加，加重下肢血管动脉粥样硬化形成，引起下肢缺血、缺氧，ABI值会逐渐降低，加上内质网应激等慢性炎症状态会改变红细胞异质性，引起红细胞分布宽度增加，最终导致糖尿病下肢血管病变。
本研究未设置健康对照组，且样本量较小，研究对象年龄组偏大，不足以反应所有糖尿病患者病情特点，还需进一步分析白细胞、中性粒细胞、血小板等其他实验室指标改变对下肢血管病变的影响，综合考量。
参考文献
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