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摘要：目的介绍1例宫颈鳞癌ⅠB1期患者经腹腔镜手术及放化疗后短期复发并死亡的病例。方法对我院1例宫颈鳞癌ⅠB1期患者的临床资料进行分析探讨，并复习相关文献资料。结果患者行腹腔镜手术治疗到发现盆腔肿物历时9个半月，从复发至死亡历时13个月。结论早期宫颈癌患者选择腹腔镜术式应慎重。
关键词：宫颈癌；腹腔镜手术
本文引用格式：马雪燕,陈燕.腹腔镜术后短期复发宫颈癌1例并文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):262-263.
A Case of Short-term Recurrent Cervical Cancer after Laparoscopic Surgery and Literature Review
MA Xue-yan,CHEN Yan
(Department of gynaecology,Affiliated Hospital of North China University of Technology,Tangshan Hebei)
ABSTRACT:Objective This article introduces a case of squamous cell carcinoma of the IB1 stage with short-term recurrence and death after laparoscopic surgery and radiotherapy and chemotherapy.Methods The clinical data of a patient with IB1 stage of cervical squamous cell carcinoma in our hospital were analyzed and reviewed.Results The patient underwent laparoscopic surgery until the pelvic mass was found to last for 9 and a half months,from relapse to death for 13 months.Conclusion The choice of laparoscopic surgery for patients with early cervical cancer should be cautious.
KEY WORDS:Cervical cancer;Laparoscopic surgery
临床资料
女，47岁，主因接触性出血1年，于2017.06.28入我院。既往史：吸烟病史15年，7支/天。月经生育史：15岁，7/30天，量中，痛经（-）；25岁结婚，已婚，1-0-2-1。
首次入院妇科检查：外阴已婚经产型，阴道畅，宫颈肥大，直径约5cm，重度糜烂，出血（+），可见少量血迹自宫口流出，右侧宫旁略增厚，左侧宫旁及骶韧带未触及异常，双附件区未触及异常。辅助检查：子宫附件超声（图1）：宫颈厚44mm，内可见低回声包块，大小约50×27mm，边界尚清，其内回声欠均，可见强回声斑，CDFI：包块内可见稍丰富的血流信号，RI：0.47。下腹+盆腔CT提示：子宫体积增大、变形，宫颈及宫内密度不均，请结合超声检查。专科检查：HPV16阳性、TCT：HSIL；阴道镜（图2）宫颈活检病理结果：（宫颈1点、8点、10点和12点活检组织）宫颈鳞状上皮内瘤变，高级别（CINⅡ-Ⅲ）并见挖空细胞。初步诊断：宫颈高级别上皮内病变、高危型HPV感染。
于2017.06.31行冷刀锥切。病理回报：大体标本：宫颈管内肿物1.5cm×1.5cm×0.5cm、锥切标本：锥高3cm、锥底3cm。病理诊断：（宫颈管内肿物）鳞癌；宫颈1点-4点、6点、8点-12点鳞癌，间质浸润深度约8mm，各切缘可见病变；宫颈5点、7点CINⅢ。术后诊断：宫颈鳞癌ⅠB1期。于2017.07.06多西他赛120mg静点、2017.07.07卡铂500mg静点化疗。
于2017.08.16行腹腔镜下广泛子宫切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。手术在举宫协助、CO2气腹下完成，共用3个小时15分钟；CO2气腹压力维持在12-15mmHg；术中出血约200mL，术毕患者血压140/83mmHg。肉眼标本：子宫常大，宫旁2cm，阴道2.0+cm，剖视标本见子宫腔光滑，宫颈内壁光滑。术后病理（图3）：（全子宫+双附件）宫颈1点-3点、6点、8点-10点可见癌组织残留；宫颈4点、5点、12点CINⅢ级累腺；余各点未见病变；阴道切缘可见高级别上皮内瘤变；未累及子宫下段，双侧宫旁未见癌；淋巴结未见转移癌（0/40）。子宫内膜未见异常；双附件未见异常。免疫组化结果：P16（+）、Ki-67指数70%。据术后病理补充诊断：阴道高级别上皮内病变。
2017.11行“阴道施源器行后装近距离放疗”共5次。2018.06.06术后复发。盆腔超声：盆腔内约4.60×3.79×3.71cm低回声，边界欠清，形态欠规整、CDFI显示可见血流信号；右侧髂窝见约6.74×3.74cm低回声，与盆腔内回声关系密切，边界欠清，形态欠规整，CDFI显示血流信号。SCCA：2.50ng/mL。诊断：宫颈鳞癌ⅠB1期术后放疗后、盆腔占位—复发可能。辅助检查：肿瘤系列：CA125 42.36U/mL；CT：肠积气、肾积水。
2018.07.20外院行“经尿道输尿管镜下右输尿管插管术+彩超引导下经皮双肾造瘘术”。
2018.07.27外院行“紫杉醇120mg静脉单药方案周疗”。
2018-08-07再次入我院辅助检查：CEA：155.8ng/mL、CA125：
72.28U、mL、CA199：53.50U/mL、CA153：25.65U/mL；超声：盆腔内可见99mm×75mm囊实混合回声，其内可见丰富血流信号；下腹+盆腔CT：盆腔多发占位性病变较前增大、局部与乙状结肠分界不清，两侧肾盂及输尿管扩张、积液已缓解。给予化疗方案：2018.08.09—2018.08.16—2018.09.01—2018.09.09—2018.09.15行紫杉醇120mg单药周疗共5次。
患者后期存在停止排气排便病史，查CT提示盆腔肠管扩张，积气积液，考虑完全肠梗阻。于2018.10.17于我院行剖腹探查+小肠造瘘术：术中探查小肠广泛扩张，与盆底粘连，结肠未见明显异常。腹膜未见明显结节。盆腔有一大小约6cm×6cm×6cm肿物，质硬，侵犯后腹壁、与周围组织粘连致密，固定。小肠与之粘连，上段扩张小肠约250cm。
2018.12.22患者病情加重，逐渐进展直至恶化。2019.06.05死亡。
2讨论
最近ⅠA2期和ⅠB1期宫颈癌患者的外科发展：子宫切除术可通过开腹手术或者微创手术（标准腹腔镜检查或机器人辅助腹腔镜检查）完成。一项荟萃分析中，4013名患者比较了三种手术路线，结果发现与开腹手术相比，机器人辅助手术导致失血量更少、输血量更少、出院时间更快、术后发热及伤口感染的患者少，但手术时间较长[1]。在最新2018年《新英格兰医学杂志》两项临床研究：安德森癌症中心Ramirez等Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）的RCT研究文章和美国哈佛医学院Melamed等的回顾性文章中，这2篇文章均比较了早期宫颈癌患者在经腹或者腔镜/机器人广泛性子宫切除术后，肿瘤学方面的结局，2篇文章的研究结果认为早期宫颈癌患者接受开腹手术，与传统腹腔镜或机器人组比，复发率及病死率降低，无瘤生存率和总体生存率提高[2-3]。这对微创手术在肿瘤学中的安全性提出了质疑、挑战[2]，LACC研究结果可能会改变临床决策。据NCCN指南中，“标准和经典的广泛性子宫切除术是开腹手术，广泛性子宫切除可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。但应仔细告知病人不同手术方式短期和长期结局，以及癌症的风险及益处。”因此，早期宫颈癌患者在选择经腹腔镜手术方式时，应慎重，医生需在术前详细告知患者及家属不同手术可能发生的风险和各个手术方式的益处。
腹腔手术中为便于手术操作，通常会应用“举宫器”，本例患者即是在“举宫”协助下完成手术操作。大多数的“举宫器”构成均有“举宫杆、举宫杯”，举宫杆要通过宫颈到达宫腔，如若宫颈的癌灶部分较大，或位于宫颈管或癌灶累及宫腔时，举宫很可能造成癌细胞从宫颈到宫腔经输卵管进入腹腔，举宫杯对宫颈癌灶处会有很大的挤压动作，对阴道壁有磨损，这些都将导致肿瘤细胞转移扩散[4]。腹腔镜术中CO2形成气腹的问题：CO2气腹可能会导致宫颈癌灶脱落的癌细胞或阴道残端脱落的癌细胞或者其他途径进入盆腹腔的癌细胞种植在盆腹腔中，手术中CO2气腹压力的变化和不稳定，造成癌细胞在盆腹腔中流动扩散，增加癌细胞进入腹腔几率，导致瘤细胞盆腹腔种植，而且在腔镜手术的过程中，随时会出现未能及时闭合的血管或者淋巴管，这些在盆腹腔流动的癌细胞随压力的升高而被迫进入血管及淋巴管中形成癌栓；同时CO2本身还是培养细胞环境中所必须的一个组成部分，CO2气腹形成后，宫颈癌细胞的生长增殖受到短暂抑制后，增殖能力明显增强[5]。
CO2气腹会导致腹腔内pH值下降，酸性的环境会破坏机体的局部防御系统，从而抑制对肿瘤细胞的免疫功能，导致肿瘤细胞生长加速[6]。本例患者即在举宫协助、人工气腹下完成手术操作，后期患者出现了“肠梗阻”问题。该患者在行“肠造瘘”时，应取活检获得病理标本，确定肿瘤细胞是否与原病发灶的细胞属同一种[7]。目前手术医生正在寻找一些方法取代“举宫”操作及“CO2气腹”[8]。
关于腹腔镜手术医生的手术经验，腹腔镜技术掌握的程度，手术经验的积累，对患者的预后有一定影响，这需要较长时间训练和病例数[5]。加强手术医生的腹腔镜技术的培训及肿瘤诊治的培训至关重要，需保证每台腹腔镜手术的质量。
3结论
早期宫颈癌患者在选择经腹腔镜手术方式时应慎重，手术医师应详细告知患者及家属各手术方式利弊，选择最优手术方式。
参考文献
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[3]Melamed A,Margul DJ,Chen L,et al.Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer[J].N Engl J Med,2018,379:1905-14.
[4]陈春林,李朋飞.用大数据还原宫颈癌腹腔镜手术的真相:需要中国的声音[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(01):28-32.
[5]陈春林,郎景和.中国专家“关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题”的几点意见[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(02):188-193.
[6]向阳.早期宫颈癌腹腔镜手术面临的挑战[J].协和医学杂志,2019,10(02):100-102.
[7]任敏,涂素华,郑思琳.Ⅰa~Ⅱa期宫颈癌患者腹腔镜根治术后并发肠梗阻的危险因素分析[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(06):57-60.
[8]张汝淋,唐琼兰,王晓玉,蒋学风,罗新.重新认识阴道辅助腹腔镜根治性子宫切除术[J/OL].现代妇产科进展:1-5[2019-07-10].http://kns.cnki.net/kcms/detail/37.1211.R.20190628.1656.004.htmL.
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