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摘要：膈神经转位治疗臂丛损伤的术式之一。膈神经是颈丛中最大的运动分支，在膈肌调节呼吸功能中有重要作用。对于切除一侧膈神经后，人体呼吸功能是否影响或者多大影响，是学术界普遍关心的一个问题。因此，对于臂丛损伤膈神经转位修复术后的护理及呼吸系统的管理是非常重要的环节。本文针对臂丛损伤膈神经转位修复术后的护理要求及呼吸系统的管理提出了切实可行的方案，为臂丛损伤膈神经转位修复术后患者的康复提供参考。
关键词：臂丛神经损伤；膈神经转位修复术；呼吸系统；护理；康复
本文引用格式：何冬华,戴巧艳,杨建涛.臂丛损伤膈神经转位修复术后护理及呼吸系统的管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):302-303.
0引言
臂丛损伤是周围神经损伤最严重的一种，常常造成患者上肢功能的部分或完全丧失，导致终生残疾。随着现代交通、工农业等技术的迅速发展，臂丛损伤的发病率亦逐步增加，尤其在中青年人群中。作为一种致残性疾病，臂丛损伤不仅对患者本人生理、心理等方面带来巨大打击，乃至其家属及社会带严重损伤和负担，同时引起医学界更多的关注，目前神经松解、转位、功能重建术是其公认有效治疗方式，其中膈神经转位术治疗臂丛神经损伤以来，已被公认为治疗臂丛的动力神经之一，已成为重建臂丛损伤患肢功能的常规术式。
1基本资料
膈神经主要控制膈肌活动，膈肌活动对呼吸的影响又是明显的，故膈神经转位术对呼吸功能的影响是术者一直所关心的问题。据文献报道[1]，经胸取膈神经转位术后成人的肺容量有部分丧失，但其丧失程度在机体可耐受范围内，不会导致呼吸功能障碍其中原因可能存在肋间神经以及副膈神经对膈肌代偿性的支配可能在其中起一定的代偿作用。徐文东等[2]则认为单侧膈神经切断后的一年内相关肺功能参数均可以逐渐恢复到术前肺功能水平。
Siqueira[3,4]等对患有臂丛撕脱伤的患者进行膈神经转位治疗。所有患者表现出肺功能短暂下降，但无临床呼吸问题，并显示所有患者术后恢复快，且较少有严重的肺通气障碍等并发症。Zheng等[5]对7例全臂丛神经患者进行膈神经转位肌皮神经术，术后发现患者均未出现呼吸困难且肺功能结果均在正常范围。顾玉东[6]等人对15例全臂丛神经损伤患者（平均年龄27.4年）经胸腔镜取单侧全长膈神经转位至肌皮神经术后肺功能进行回顾性分析。11例患者接受术后42~48个月的随访评估，4例患者失访。虽然患者出现肺部问题，所有持续不同程度的膈肌麻痹和抬高（1~1.5肋间隙）。肺功能指标包括肺活量、残气量、肺总量、用力肺活量和用力呼气量在1秒内，术后1年后均恢复至术前水平。相比之下，术后最大吸气压力值仍显著下降，即使在手术后4年。但也有文献报道[7,8]对13例胸腔镜取全长膈神经转位术的患者进行了术后肺功能随访评估计1.4~16.4个月。患者虽均没有呼吸困难等临床不适症状，但发现术后用力肺活量（FVC）与术后时间呈负相关性。
对于切除一侧膈神经后，手术对呼吸系统的影响是在所难免的。因此，在学术界未形成统一认识之前，对于臂丛损伤膈神经转位修复术后的护理工作，特别是对呼吸系统的监管方面必须采取行之有效的方法。
2护理工作
2.1术前护理
2.1.1心理护理
临床实践表明，臂丛损伤患者为年轻人，心理压力较大，我们认真评估患者的心理状态，对有焦虑急躁情绪的患者均进行了耐心的抚慰和解释。由于此手术通常需要全麻状态下实施，术前必需关心体贴患者，认真进行术前教育深入浅出地介绍手术的意义方法和预后等，做好他们的思想工作，解除其对手术的顾虑，树立战胜疾病的信心，以积极的心态接受手术治疗。
2.1.2术前功能锻炼
术前指导患者进行深吸气练习，多咳嗽，每日吹气球吹瓶训练，但要防止过度通过深吸气锻炼，刺激膈神经，从而达到肱二头肌支配之肌皮神经功能恢复，为术后锻炼肱二头肌随呼吸运动而收缩作准备。深吸气时嘱咐患者意念中作旋后位抗重力屈肘训练，开始时每天早晚各训练50次，以后逐渐增加至数百次还应在家属的配合下，让患者作患侧各关节的被动伸屈运动，每天2次，每次完成40~50个正常伸屈动作，并予患肢按摩，消除肿胀，其目的是为术后神经恢复的功能锻炼创造条件。静止时可使用支架使患肢处于功能位延缓靶器官萎缩速度，防关节僵硬肌腱粘连，为后期手术做准备。
2.1.3术前准备
包括各项常规检查，抽血查血常规出凝血时间肝肾功能心电图肺功能测定，肌电检查，胸透观察膈肌活动了解膈神经功能状况，并按全麻手术做好术区的清洁备皮消毒等术前准备。同时告知患者术前禁食禁水的时间和目的。了解患者是否有吸烟史，要求患者绝对戒烟。评估患者是否有咽炎和上感，必要时给予抗生素消炎。
2.2术中护理
术中应调节室温在22℃~25℃，相对湿度保持在60%~70%。要保证患者有充足的氧气吸入，尽量避免在供受区肢体进行静脉输液患肢注意保暖，以利于静脉回流，便于观察肢体的血液循环情况。
2.3术后护理
2.3.1全麻术后护理
术后6h去枕平卧，密切监测生命体位变化，观察患者的血压、脉搏、呼吸及体温等情况，保持呼吸道通畅，必要时可给予氧气吸入。大多数患者全麻清醒后术区会疼痛，应及时给予心理护理。在护理治疗过程中，应有高度的责任心和同情心，语言交流要恰当，语调柔和，使患者得到精神上的支持，处于接受治疗的最佳状态。同时创造良好的环境，减少医源性刺激，必要时给予止疼剂使疼痛缓解。
2.3.2专科护理及并发症预防
臂丛损伤膈神经移位术后需要给予头颈胸吊带固定，避免肩外展动作；术后一周卧床休息，保持体位，患肢制动，防神经吻合口撕裂；注意晨晚间护理，防压疮；切口处放置沙袋压迫伤口24~48h；要注意观察肢体血运温度及呼吸情况，尤其是儿童行膈神经移位术易发生呼吸困难，术后更应密切观察呼吸变化同时，要注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料，预防感染；由于颈胸部切口周围血管丰富，反应较重，肿胀比较明显，因此，术后第2天即可用频谱仪进行局部照射，2次/d，每次约30分钟，持续进行一周，以减少渗出，减轻肿胀，并可预防感染，促进神经的再生功能恢复。
2.3.3饮食指导
由于手术创伤，术后应鼓励患者加强营养，进食高蛋白高热量的事物，如牛奶鸡蛋鸡汤鱼汤等，禁食酸辣等刺激性食物；同时多吃新鲜水果及粗纤维青菜，如香蕉芹菜韭菜等，预防便秘。
2.3.4电刺激疗法
手术一周后，实施电刺激治疗，用神经损伤治疗仪，一极置于锁骨上区颈根部，另一极置于肱二头肌上，刺激频率为20次/min，强度视患者具体情况而定，由小逐渐加大，以患者能耐受为准2次/d，每次20分钟。
3呼吸系统管理
在临床实践中，我们观察并询问患者术后呼吸功能情况，结果显示患者术后早期存在轻微呼吸不适感，但随着时间推移，这种症状亦随之减轻，术后3个月来院复查呼吸不适感已大部分消失，胸片亦未见膈肌明显抬高。然而，有少数患者术后进行剧烈活动可出现呼吸困难，这可能与患者自身体格、呼吸功能的代偿和自身恢复能力、工作环境、吸烟史等相关因素有关。因此，需要针对特殊的患者人群进行相应的护理工作的开展，并形成切实可行的呼吸系统管理。主要的工作包括以下几个方面：
3.1对患者的工作性质及工作环境进行摸底予以充分掌握。
3.2对患者自身体格、呼吸功能的代偿和自身恢复能力进行详细记录并形成实时监管，遇到突发问题采取行之有效的方法予以处理。
3.3对患者的吸烟史、家族遗传病等相关可能导致呼吸系统障碍的诱因进行摸底排查，并通过家人的协助促进患者的康复；
3.4术后按期随访，对患者的身体机能和康复状况特别是呼吸系统的数据进行实时监督，并以随访的患者体能数据建立合理、安全、有效的应急处理措施。
3.5膈神经移位后，深呼吸既可以减少肺部并发症的发生，还可以促进神经的生长，有利于屈肘功能的恢复，因此指导患者行深呼吸锻炼非常重要。要求患者每天3次，每次500下，每次深呼吸时能够在大脑产生一个屈肘的动作，坚持1年以上。由于神经再生十分缓慢，平均每天生长约1mm，对膈神经移位术的患者，术后1~2年才可以恢复有效的屈肘运动，故需要长时间的功能锻炼来配合，指导并鼓励其树立信心，坚持长期深呼吸训练。
4结论
臂丛损伤患者术前护理指导得当，在术前教育患者树立乐观信念，进行损伤肢体的主动锻炼，加强残存功能的积极代偿和瘫痪肢体的意识训练，预防各种损伤的发生和良好的疼痛控制，可为术后和日后的恢复奠定良好基础。臂丛术后的康复护理是一个长期、系统的过程，需要针对患者术后不同时期、不同手术方式选用不同的理疗康复方法，达到了满意效果，使得康复工作更加具有针对性和专业性。
参考文献
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