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摘要：目的系统评价炙甘草汤治疗缓慢性心率失常的疗效与安全性。方法计算机检索CNKI、PubMed、EMbase、WanFang Date和维普网，查找自建库至今发表的所有关于炙甘草汤治疗缓慢性心率失常的中、英文随机对照试验（RCT）。按照纳入和排除标准对文献进行筛选、资料提取和方法学质量评价，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果炙甘草汤与其他治疗方法的比较中纳入15个RCT，共计1357例患者。Meta分析结果显示：（1）15篇文献的OR=4.76，95%CI为[3.34,6.78]，整体效果检验Z=8.63，P<0.00001。（2）在炙甘草汤的安全性评价上，炙甘草汤组的不良反应发生率低于对照组，且未发生严重不良反应事件。结论炙甘草汤在缓慢性心律失常的治疗上，体现出良好的有效性与安全性。但是由于纳入研究数量及质量有限，需要开展更多高质量RCT进一步确认。
关键词：炙甘草汤；缓慢性心率失常；Meta分析；随机对照研究
本文引用格式：简爱萍,向文秀,张继红.炙甘草汤治疗缓慢性心律失常的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):34-36.
A Meta Analysis of Treating Bradyarrhythmia with the Zhigancao Decoction
JIAN Ai-ping,XIANG Wen-xiu,ZHANG Ji-hong*
(Cardiovascular Department of Integrated traditional Chinese and Western medicinr,Second People’s Hospital of Three Gorges University,Yichang Hubei)
ABSTRACT:Objective Systematic evaluation of the efficacy and safety of Zhigancao decoction in the treatment of bradyarrhythmia both home and abroad.Method An electronic search in databases including Pub Med,Embase,CNKI,Wan Fang Data published before July 2019,was conducted to include both English and Chinese randomized controlled trials(RCTs)about Zhigancao decoction in treating Bradyarrhythmia.Two reviewers independently screened the studies according to the inclusive and exclusive criteria,extracted the data,assessed the methodological quality,and then performed Meta-analysis by using Rev Man 5.3 soft ware.Results 15 RCTs involving 1357 patients were finally included.The results of Meta-analysis showed:a)OR=4.76，95%CIof 15(1)Comparing Zhigancao Decoction with other treatment methods,15 RCTs were included,totaling 1357 patients.Meta-analysis results showed that OR=4.76,95%CI[3.34,6.78],Z=8.63,P<0.00001.(2)In the safety evaluation of Zhigancao Decoction,the incidence of adverse reactions in Zhigancao Decoction group was lower than that in control group,and no serious adverse reactions occurred.Conclusion Compared with the control group,Zhigancao decoction has a higher total effective rate and safety.Because of the limited quantity and quality of the included studies,this conclusion has to be further proved by more high-quality RCTs.
KEY WORDS:Zhigancao decoction;Bradyarrhythmia;Meta-analysis;Randomized Controlled Trial
0引言
缓慢性心率失常（Bradyarrhythmia，BA）是指在平静状态时心室率小于60次/分的一类心率失常。缓慢性心律失常因其表现出心慌、疲劳乏力、胸闷、头晕、一过性黑曚、晕厥等临床症状就诊，严重时可因心脏停搏或继发室颤而致患者猝死[1-2]。
中医根据临床症状将其归为心悸、怔忡、眩晕、胸痹、厥证、迟脉证等范畴。其特点主要体现迟脉、损脉，或结脉、代脉、迟数交替脉的典型脉象。历代医家对缓慢性心率失常的病因进行了探究，多数认为此病表现以心肾阳虚为本，兼有痰湿、瘀血或痰瘀交阻的病机特点[3-4]。针对缓慢性心率失常，现代医学多以探寻病因，针对病因治疗为主，临床症状严重者推荐心脏起搏器、射频消融等手术方法来降低心血管事件的发生风险[5]。但是，因价格、技术及后续治疗的限制，以炙甘草汤为代表的中药方剂在临床上得到广泛应用。
1资料与方法
1.1纳入标准
1.1.1研究类型
公开发表的以炙甘草汤为基础方治疗缓慢性心律失常的随机对照试验（RCT）。
1.1.2研究对象
符合缓慢性心律失常诊断标准的患者。
1.1.3干预措施
包括“炙甘草汤对比西药常规治疗”、“炙甘草汤加其他方剂或针刺方法对比西药常规治疗”、“炙甘草汤对比中成药治疗”“炙甘草汤加基础治疗对比仅基础治疗”、“在基础治疗上炙甘草汤对比西药常规治疗”五种类型。西医治疗及基础治疗包括阿托品、心宝丸、茶碱缓释片、曲美他嗪、环磷腺苷葡胺等。
1.1.4结局指标
①缓慢性心律失常有效性临床评价（根据《中药新药临床研究指导原则》[7]：痊愈：24 h平均心率60次／min以上；显效：24 h平均或最低心率提高或访视心率增加至少l0次／min；有效：24 h平均或最低心率提高或访视心率增加至少5次／min；无效：治疗前后心率无显著差异，未达到有效标准）。总有效率=（痊愈+显效+有效例数）/总例数×100%。；②不良反应发生率。不良反应发生率＝不良反应的发生例数/总例数×100%。
1.2排除标准
①数据不详、重复报道的文献；②研究对象中包含有除顽固性室性心律失常外的其他类型心律失常患者的文献；③观察组跟对照组患者干预措施不符合研究规范的文献。
1.3检索策略
计算机检索CNKI、PubMed、WanFang Date和维普网等数据库，查找有关炙甘草汤治疗缓慢性心律失常的RCT，检索时间为建库至2019年7月。中文数据库检索词为炙甘草汤、缓慢性心律失常、窦性心动过缓等，英文数据库检索词为zhigancao decoction,fried glycyrrhizae decoction,zhigancao soup bradyarrhythmia,bradyarrhythmias,bradycardiac,slow arrhythmia等，所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整；同时辅以手工检索。
1.4文献筛选、资料提取和方法
学质量评价均由2人先独立进行文献筛选、资料提取和质量评价，之后相互核查，并解决分歧。对纳入RCT，参照改良的Jadad量表进行方法学质量评价，0～3分视为低质量，4～7分视为高质量。
1.5统计分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。各临床试验的异质性检验采用2检验，有统计学异质性（P<0.05）则采用随机效应模型进行数据合并，否则采用固定效应模型。计数资料采用比值比（OR）及其95%CI为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）及其95%CI为疗效分析统计量，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1文献筛选
按照PRISMA流程图，共检索出相关文献383篇，经逐层筛选，最终纳入文献15篇，均为中文期刊文献，文献发表时间范围为2003年至2018年。
2.2纳入研究的基本特质和质量评价
根据Jadad评分，排除零分文献，研究共纳入的15项RCT[3，8-21]，涉及1357例患者，其中观察组697例，对照组660例。Jadad评分集中在1-3分，均为低质量文献。纳入研究的基本特征级及方法学质量评价见表1。
2.3Meta分析各项结果
2.3.1炙甘草汤对照常规方法治疗缓慢性心律失常的有效率
15项研究均用临床治疗有效率作为效应指标，采用固定效应模型进行Meta分析。结果见图1。森林图显示，菱形图标落在无效线右侧，即观察组疗效优于对照组，说明炙甘草汤在治疗缓慢性心律失常对比其他方法具有更好的疗效（OR=4.8，95%CI为[3.41,6.75]，整体效应Z=8.99，P<0.00001）；对以上研究进行发表偏倚分析，结果见图2。漏斗图显示两侧趋势对称，提示不存在发表性偏倚。
2.3.2炙甘草汤对照常规方法治疗缓慢性心律失常的安全性分析
在15项随机对照试验中，共5组RCT涉及到患者治疗过程中出现的不良反应，见表2。其中，不良反应主要表现为口干、皮肤潮红、恶心呕吐、腹胀、排尿困难、便秘、发热和心律失常等。多为轻微、一过性症状，继续治疗后消失。5组研究用不良反应的发生率作效应指标，采用随机效应模型进行Meta分析，结果见图3：森林图显示观察组的不良反应发生率低于对照组，说明炙甘草汤相比于目前其他治疗方法，有更高的安全性（整体效果检验Z=2.67，P=0.03）。
3讨论
炙甘草汤出自《伤寒论》第177条，仲景将其主治概括为“心动悸，脉结代”。其组成为：炙甘草、人参、大枣、生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬、桂枝、生姜，具有益气滋阴，通阳复脉之效。中医认为，缓慢性心律失常是由七情、六淫、体质和饮食起居综合作用的结果。病机系本虚标实，在心之气血阴阳亏虚基础上，再出现气滞、血瘀、痰饮、寒凝等表现[22-23]。炙甘草汤方剂中，既入人参、大枣益气养阴；亦存养血滋阴之阿胶、生地等；兼有通阳复脉之桂枝、生姜，诸药共同发挥着调和阴阳、益气养血之功。现代研究证实炙甘草汤中有效成分能够影响肌肉组织中的Ca+含量，同时增加M受体的兴奋性[1]。而炙甘草汤所含人参总皂苷、麦冬总皂苷、甘草酸等成分有缓解心率失常的作用[24]。临证中，还应根据患者的具体情况进行辩证和加减用药。
通过以上文献数据分析，炙甘草汤在治疗缓慢性心律失常的有效性和安全性上均优于常规治疗方法，减少了口干、头痛、恶心呕吐、排尿困难等不良反应的发生。因此可作为临床上不危及生命的缓慢性心律失常的治疗手段。以上文献数据分析提示纳入研究存在以下不足：①随机对照试验样本量较小，缺乏大样本、多中心的研究；②经过筛选后纳入文献质量仍普遍较低，随机方法未交待，绝大多数未使用盲法（仅其中一项实用单盲）；大部分文献未明确治疗过程中出现的不良反应；③疗程长短不等，均未进行长期随访。但是，炙甘草汤在临床上根据患者情况加减，用来治疗缓慢性心率失常，为临床治疗提供了一定的循证医学证据和治疗思路。
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