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摘要：胆石症为外科的多发病，在我国的发病率呈上升趋势。而防治胆石症的关键在于从根本上解决病理性胆汁的形成，在“源头”上解决结石形成。因此，探讨取石、排石方法同时，研究结石形成的“源头”及切断结石形成病因也是非常必要的。中医认为胆病多由肝而生，“胆病从肝论治”理论指导防治胆石症有广泛的临床意义，因此，很有必要深入探讨及创新运用。该文从肝胆的生理、病理联系，胆石症的病因病机等方面展开探讨，并结合近年来的创新研究，以期丰富“胆病从肝论治”理论及拓展其临床运用。
关键词：胆病从肝论治；胆石症；理论；临床运用
本文引用格式：黄汉基,唐乾利.“胆病从肝论治”理论探析与运用创新[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):268-269.
0引言
肝脏与胆腑的生理功能联系密切，两者的病理状态相互影响。各种病因相加于肝胆，致使肝胆疏泄失司，此为胆石症形成的重要病机基础。古今众多医家认为胆病多由肝所致，提出“胆病从肝论治”这一理论，在临床上得到广泛的运用，并且在防治胆石症的临床研究中取得较好的成果。在许多临床防治胆石症的研究中，可见以“理肝”为治则指导治疗。随着胆石症发病率的升高，新的治疗手段的加入，也会有新的问题伴随出现，然而，万变不离其宗，掌握好胆石症病因之源头，才能够起到准确防治胆石症的作用。由此可见，从肝胆生理、病理的基础层面及胆石症的病因病机展开探讨，并结合近年来的运用研究，加以整理，丰富“胆病从肝论治”理论，为这一理加以拓展和创新，丰富临床运用有着积极作用。
1从肝胆的生理和病理联系探析胆石症的形成
1.1以肝为中心的生理联系
张景岳云：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”。肝胆通过经脉相互络属，形成表里关系。肝主疏泄，疏泄脏腑气机，疏泄胆汁，疏泄情志，疏泄全身津液。《东宝医鉴》引《脉经》记载：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”、“胆在肝之短叶，盛精之三合”，《灵枢·本输》称“胆为中精之腑”其中的“精”、“精汁”指的就是胆汁，可见，胆汁源于肝之余气所化[1]。又肝主藏血，疏泄全身津液，精血津液同源，肝脏血足津液充实，则分泌胆汁充足。肝主疏泄，疏泄全身气机，调畅情志，一方面分泌胆汁，贮存于胆；一方面调畅胆腑气机，以促进胆排泄胆汁[2]。胆主决断，贮藏和排泄胆汁。胆气足，则勇于决断，谋虑果决，则外界精神影响小，肝胆利于疏泄，利于贮藏和排泄胆汁。而胆的生理功能是在肝气的疏导、调节下完成[3]。可见，肝胆的生理联系以肝脏为主导，肝与胆生理功能相辅相成[4]。
1.2肝胆相互影响的病理联系
肝胆两者在病理上相互影响，而胆腑出现病变多由肝失其职所致，病胆石者多责于肝。肝胆的病理联系主要表现为肝脏的疏泄功能异常导致胆病的发生[5]。引起肝失疏泄的病因多种多样，但不论何种病因，最后均导致肝疏泄失职，致胆腑失畅，气机郁滞，胆腑不通，胆汁淤积，湿热内蕴，煎熬成石[6-10]。肝体阴而用阳，肝血不足，本脏失其滋养，肝阴亏虚，疏泄失职，胆失通降，则胆汁分泌乏源，排泄异常。胆腑贮藏胆汁功能失常，加之排泄功能异常，胆汁妄行，淤积于肝脏，或泛溢肌肤，发为黄疸。胆为清净之腑，与肝互为表里，同司疏泄，胆腑不通而郁热，影响肝气疏泄，津液不散，聚而成饮[11]，而致肝胆湿热。肝胆失职，或外邪相加，致饮停日久郁热，炼而成痰，日久煎熬而成石。若胆腑湿热，或虫积，或外伤，或胆石内生，致胆腑生理功能异常，胆腑不通，胆汁贮藏排泄异常，也会影响肝气疏泄，最终均可导致肝胆气滞、肝胆湿热，或郁久化火，致使肝胆火旺。总言之，肝病则胆病，胆病可加于肝，相互影响，致气血津液疏泄异常，生成病理性胆汁而为胆石病。
2肝胆失职、诸病因相加致胆石病
胆石症是由多种病因作用而形成的，不可固于治肝。胆石症病因有情志不畅、劳伤过度、饮食不节、外邪入侵等[12-15]，引起肝胆疏泄失常，胆汁排泄不畅，中焦蕴热，湿热相加，煎熬胆汁而成石。赵智强教授认为胆石症的病变本质为肝胆失疏，治疗胆石症应将疏肝利胆排石法贯穿治疗始终[13]。《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[16]指出，胆石症病位在肝、胆，涉及脾脏，病理因素与痰、湿、瘀、热密切相关。由此可见，不论何种病因出现，引起胆石症最先为肝脏对气血津液疏泄的异常，胆失通降，此为胆石症之基础病机。把住肝胆失职这基本病机，探寻各个患者所存在的病理因素，辨证施治，祛除其因而复肝胆之职，为防止胆石症的根源。
3从“胆病从肝论治”理论认识胆石症的证型与治法
胆石症多分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、肝阴不足证、瘀血阻滞证、热毒内盛证[17,18],有些医家认为胆石症证型临床上以肝郁气滞证、肝胆湿热证多见[5，19，20,21，22，23]。章小燕[24]等通过胆石症的数据挖掘得出肝胆湿热型、肝郁气滞型、肝郁脾虚型、气滞型是其常见证型。王伟[25]将胆石症分为肝郁气滞、肝阴不足、肝胆湿热、胆腑郁热、瘀血阻滞等5个证型分型辨证,其治法多为在疏肝利胆基础上予理气导滞，养阴清热，清热利湿，清热泻火，解郁通腑，活血化瘀等，或在以上治法上加以疏肝利胆。孙志广教授结合自身治疗胆石症多年经验，将胆石症分为实热型、气滞型、湿热型3型，其治法分别为通腑泄热、清肝利胆，疏肝利胆，清化湿热[26]。
汪得利[19]等回顾分析了广州中医医院消化内科门诊且明确诊断为胆石症患者显示,常见的证型和病机有肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞等,且以肝郁气滞型为多见，治疗原则以疏肝理气、清热利胆、健脾养阴、活血化瘀等为法。邵铭教[27]授则以肝胆湿热证、湿热瘀阻证、肝郁气滞证、脾虚肝郁证与湿从寒化证为主证型，分别以清肝利胆,疏肝理气，健脾和胃，温阳化湿、疏肝利胆为法予病人施治。总而言之，疏肝利胆之法，贯穿胆石症各个证型的治疗，是治疗胆石症的基本原则，兼从气血津液阴阳等辩证施治，才是对胆石症的精确防治之法。
4近年的研究运用
李健等[28]根据保胆取石术后患者病因病机特点，制定了疏肝利胆、健脾化湿、祛瘀散结之大法，以胆胃舒颗粒（柴胡15g、白芍20g、金钱草15g、白术15g、郁金15g、鸡内金15g、黄芪15g、三七5g、香附15g、蒲公英15g、海螵蛸20g、甘草5g）防治术后患者胆石复发为实验，研究发现胆胃舒颗粒能利胆、降酶、保肝，具有促进胆汁的分泌排泄，清除肝内小胆管淤积，保护肝细胞的作用。高瑛等[29]以胆石症术后患者为研究对象，予具有和解少阳、疏肝利胆之功的小柴胡汤（柴胡8g、姜半夏12g、人参5g、炙甘草6g、黄芩12g、生姜12g、大枣5枚）治疗，发现患者肝功能指标、血清TBA浓度均较术前显著降低，患者胁痛等不适症状均减轻或消除。郭绍举等[30]认为胆石症术后患者出现脾虚之症，形成胆郁脾虚证型，治当疏肝利胆，健脾益气，扶正祛邪，采用胆胃冲剂（由柴胡15g,白芍20g,金钱草15g,白术15g,郁金15g,内金15g,黄芪15g,田七10g,香附15g,公英15g,海螵蛸20g,甘草5g等药组成）治疗胆石症术后患者，患者经胆胃冲剂治疗后胆囊收缩功能明显大于对照组。娄静等[31]认为在治疗胆结石和恶性慢性胆囊炎中，主要以疏肝利胆、活血化瘀、通淋排石为法，以柴芍疏肝利胆排石汤（北柴胡6g，赤芍20g，木香10g，郁金10g，金钱草15g，鸡内金15g，青皮10g，陈皮10g，川楝子10g，海金沙30g，皂角刺10g，大黄6g，炙甘草6g）治疗胆结石合并胆囊炎患者，能通过抑制炎症因子分泌，保护胆囊组织，起到防治胆石症的作用。唐乾利教授等[32-37]以动物为研究对象，予疏肝利胆、攻下排石的大黄灵仙胶囊（大黄15g，威灵仙30g，芒硝10g，金钱草30g，枳壳12g，鸡内金10g，泽兰15g，柴胡12g，郁金12g，磁石12g，黄芪30g，甘草5g）干预，研究发现该药可以稳定ABCB11和ABCC2mRNA的转录，减少病理性胆汁的分泌，维持肝细胞正常的分泌胆汁功能；能够降低IL-6、EGR-1 mRNA的表达量，减少肝损伤；能够有效改善肝功能异常，促进肝脏功能恢复，改变胆汁成分，减少致石性胆汁的形成；具有下调TGF-β1-Smad2/3信号转导通路的作用，能缓解早期肝内胆管纤维化进程，达到防治肝内胆管结石形成的临床效果；能够修复受损肝细胞及稳定CYP7A1、胆汁盐酸输出泵acbc11的基因表达，有效保护肝脏功能，改善胆汁的代谢成分；具有使低密度脂蛋白、丙氨酸和甘油的含量降低的作用，能减少胆结石的形成率,并提高胆碱、牛磺酸含量，保护肝细胞功能及结构完整。
总之，临床治疗胆石症当遵循“疏肝解郁，利胆排石”的基本治疗原则，根据“痰、湿、瘀、热”的病理因素，疾病发病阶段，经过辨证论治，兼予健脾益气、活血化瘀、清热利湿、解毒等治疗。并且，根据“胆病从肝论治”理论，胆石症的研究可以扩展到肝功能、胆囊功能、胆汁代谢等方面的研究，为“胆病从肝论治”提供更完善的运用依据。并应用与指导胆结石的临床防治，充分发挥中医药“简、便、验、廉”及中西医结合优势，使胆石症病人“花最少的钱，得到最及时的治疗，享受到最优质的服务”。“胆病从肝论治”理论未来更应从胆石症的病因病机、疾病发展过程、现代手术后病理变化等方面加以完善，并且可以结合现代药理学基础研究参考运用，亦是对中医的补充和创新展望。
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