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摘要：目的探讨关节镜下膝关节粘连松解结合关节腔注射玻璃酸钠倍他米松及其术后康复治疗膝关节粘连的疗效。方法对47例膝关节粘连患者行关节镜下膝关节粘连松解术，术后关节腔内注射玻璃酸钠倍他米松，并早期进行康复锻炼指导，使用Judet分类[1]对术前和末次随访时膝关节活动度进行比较，观察疗效。结果本组47例，随访时间平均27.8个月（12个月~51个月），根据Judet的分类末次随访时优良率为93.6%，较术前的0%有显著改善。结论关节镜下粘连松解术结合关节腔注射玻璃酸钠倍他米松并积极进行膝关节功能康复是治疗膝关节粘连是有效，安全的方案。
关键词：关节镜；膝关节；粘连；关节腔注射；康复
本文引用格式：江睿,杨久山.关节镜下膝关节粘连松解结合关节腔注射及其术后康复治疗膝关节粘连[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):162-163.
Arthroscopic Release Combined with Anticular Injection and Postoperative Rehabilitation for Knee Ankylosis
JIANG Rui1,YANG Jiu-shan2*
（1.Shandong university of traditional Chinese medicine,Jinan Shandong;2.Affiliated hospital of shandong university of traditional Chinese medicine,Jinan Shandong）
ABSTRACT:Objective To evaluate the curative effect of arthmscopic release combined with hyaluronate sodium and betamethasone anticular injection and postoperative rehabilitation for knee ankylosis.Methods Arthroscopic release was performed on 47 cases with knee ankylosis.Postoperative rehabilitation were used immediately and joint injection of sodium hyaluronate and betamethasone after the operation.Judet classification was used to comparethe knee range of motion(ROM)of patients before operation and last follow-up.Results 47 cases were followed up for 12 to 51 months and the average time was 27.8 months.According to the classification of Judet 93.6%of the patients achieved functional satisfaction which was significantly improved compared with 0%before surgery.Conclusion Arthroscopic release combined with hyaluronate sodium and betamethasone joint injection and postoperative rehabilitation for knee ankylosis which was a useful and safe technique.
KEY WORDS:Arthroscopic;Knee joint;Adhesion;Arthroscopic injection;Rehabilitation
0引言
膝关节粘连是膝关节及其周围疾患的严重并发症，严重影响患者日常生活。2015年至2018年作者对47例膝关节粘连的病人进行关节镜下粘连松解术，并结合关节注射玻璃酸钠倍他米松和康复锻炼，治疗效果满意。
1资料及方法
1.1病例选择
2015年至2018年在山东省中医院运动损伤骨科通过关节镜治疗的膝关节粘连患者47例，女性25人，男性22人。手术时平均年龄41.1岁(21～55岁)。左膝19例，右膝28例。股骨干骨折术后4例，股骨远端骨折术后8例，胫骨平台骨折术后9例，髌骨骨折术后5例，前交叉韧带切开重建术后8例，外架固定术后7例，膝关节周围损伤后长时间石膏固定6例。手术前膝关节屈膝最大的80°，最小的10°，平均38.4°。随访47例，随访时间平均27.8个月（12个月~51个月）
1.2手术方法
采用硬腰联合麻醉，麻醉成功后，患肢大腿根部绑气囊止血带，下肢屈血后止血带充气，取膝关节常用前内、前外、髌骨上外侧及内侧切口，对于粘连严重的患者需先从髌骨上入路，用开路锥沿着股骨面剥离髌上囊处粘连，再置入关节镜头，生理盐水灌注进关节囊，再从对侧进入刨刀及射频勾刀，在镜头直视下切断髌上囊粘连带，再松解内外侧间沟、髌骨周围粘连带，然后通过前内及前外侧入路松解髁间窝及胫骨股骨、胫骨髌骨间的粘连。清理完后缓慢持续屈曲膝关节，直至屈曲程度满意为止。
1.3术后处理
1.3.1常规术后处理
充分镇痛，留置引流管，24小时后拔除引流管，患肢自粘弹力绷带加压包扎，患肢抬高，冰袋冷敷。拔除引流管后行关节腔穿刺，抽出关节内积血，注射玻璃酸钠和倍他米松各一支。
1.3.2康复锻炼
（1）踝泵练习从术后6小时开始，方法如下：患者卧床伸直双下肢，双踝先放松，中立位开始，然后做踝关节背伸，背伸达到极限角度，然后开始做跖屈，跖屈也要达到极限角度，如此反复进行，每日练习300次以上。此练习贯穿康复始终。
（2）股四头肌收缩：从拔除引流管后开始练习，患者在床上双腿伸直，进行双下肢大腿肌肉收缩10秒钟，收缩时可感觉到髌骨上移，然后再放松2秒钟，每天收缩放松共4组，每组30次，共120次，此练习贯穿康复始终。
（3）屈膝练习：从拔除引流管后开始练习①被动CPM屈膝，每日两次，每次30分钟，屈膝角度第一周达到90°，第二周接近术中屈曲角度，循序渐进。练习后冰敷20分钟。②主动屈膝练习：在充分镇痛下进行膝关节缓慢反复屈伸练习。每次15分钟，上午、下午各一次。练习后冰敷20分钟。屈伸膝过程中脚后跟始终不要抬离床面。
（4）对于伸直受限，术前屈曲挛缩患者来说，患肢脚后跟垫高20 cm，在股骨远端放置重物，重量缓慢增加至可耐受疼痛的重量。
每日两次，每次30分钟。
2结果
根据Judet的分类[1]将患者手术前及术后2周的膝关节屈伸进行分级，术前优秀0例，良0例，可16例，差31例;末次随访时优秀29例，良15例，可3例，差0例。优良93.6%，较术前的0%有显著改善。
3讨论
膝关节粘连大多是由于膝关节及其周围损伤或术后早期固定时间过长未进行屈伸活动导致的，损伤后关节内积血，血肿机化，或者是组织间隙中浆液纤维渗出物和纤维蛋白沉积，导致膝关节粘连。[2]治疗膝关节粘连方法有麻醉下松解但有骨折风险，传统切开松解，如Thompson、Judet股四头肌成形术，但创伤大，术后疼痛较大，影响患者的早期康复训练，容易再次粘连。[3]而关节镜下松解粘连，创伤小，可以更有效的精细的对关节内粘连进行清理。对于膝关节粘连松解术后效果，笔者认为有两方面因素，一是术中操作，二是术后处理及术后康复锻炼。
笔者认为手术操作有以下几点：1）手术入路选择顺序，对于严重膝关节粘连患者来说，膝关节内空间不足，特别是通过前内外侧入路进入尤为困难，这时需要先选择髌上内外入路，将开路锥置入关节内，剥离髌上囊处粘连，再置入关节镜头，生理盐水灌注进关节囊，再从对侧进入刨刀及射频勾刀，在镜头直视下切断髌上囊粘连带，再松解内外侧间沟、髌骨周围粘连带，然后通过前内及前外侧入路松解髁间窝及胫骨股骨、胫骨髌骨间的粘连。2）要注意术中止血。[4]如术后关节内血肿，会导致疼痛，而血肿纤维化会导致再粘连，从而影响松解的效果。术中尽量使用射频清理粘连带可以边切割边止血。
手术后使用弹力绷带加压包扎，留置引流管，拔除引流管后行关节腔穿刺，抽出关节内积血，注射玻璃酸钠和倍他米松各一支。玻璃酸钠其高度的粘弹性和润滑作用，可以减少纤维蛋白渗出和沉着并抑制成纤维细胞的运动和活性，并填充膝关节空间，抑制出血，减轻了关节内血肿的形成。[5]倍他米松减轻炎性反应，减轻疼痛，阻止胶原沉积，减少瘢痕形成[6]。
同时术后早期康复锻炼尤为重要，术后充分的镇痛是必要的条件。在此条件上先进行被动的CPM屈伸锻炼，通过关节持续的被动活动，维持关节的活动度，防止出现新的粘连。在此基础上进行主动的屈伸练习，股四头肌等长收缩来锻炼腘绳肌、股四头肌肌力。功能练习后，进行冰敷，防止肿胀。
参考文献
[1]Jude t.Mo bilisation of the stiff knee[J].J Bo ne Joint Surg(B),1959,4:41.
[2]卢华定,蔡道章,王昆,等.关节镜下粘连松解结合透明质酸钠注射治疗膝关节强直[J].中国内镜杂志,2005(03):260-262.
[3]蔡春元,杨国敬,李永奖,等.保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵直[J].中国矫形外科杂志,2008(12):894-896.
[4]张利众,马丽艳,陈德生,等.关节镜下松解治疗膝关节僵直探讨[J].中国矫形外科杂志,2010,18(1):81-82.
[5]王志达,刘盼.糖皮质激素联合透明质酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的效果评价[J].临床合理用药杂志,2014,(34):49-50.
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