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摘要：目的研究腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)治疗腹股沟复发性疝的临床疗效。方法系统回顾分析陕西医药大学附属医院2014年1月至2018年6月期间收住的腹股沟疝复发疝患者临床资料,共96例，随机分为2组，其中行TAPP术为观察组，共49例，行无张力疝修补术为对照组，共47例，观察2组手术患者的临床指标及术后并发症指标，并对其数据进行统计学分析。结果两组患者临床指标除手术时间外，术中出血量、术后首次下床活动时间、平均住院时间及术后并发症指标，观察组均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论TAPP术治疗成人腹股沟复发疝较其他疝修补术式，具有创伤小、恢复快及并发症少的优势，是治疗复发性腹股沟疝的有效方法。
关键词：腹股沟复发疝；腹腔镜经腹腹膜前疝修补术；临床指标；并发症
本文引用格式：葛宏升.腹腔镜TAPP术治疗腹股沟复发疝的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):186-187.
0引言
腹股沟疝气术后复发一直是临床上比较棘手的问题，据有关文献报道，腹股沟疝初次手术后的复发率在1%～10%[1]，腹股沟复发疝术后再次发率为16%～18%[2],复发疝手术难度大，且易再次复发。腹腔镜经腹膜前无张力疝修补术(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal herniarepair，TAPP)为目前治疗成人腹股沟初发疝的一个重要手术方式，其效果良好，在临床上普遍应用[3-4]，为复发性疝的治疗提供一种思路，本文通过临床观察，比较TAPP在治疗腹股沟复发疝方面的临床效果。
1资料和方法
1.1一般资料
选取陕西中医药大学附属医院2015年1月至2018年1月收住的腹股沟疝术后复发患者，共96例作为研究对象，所有患者自愿选择手术修复方式，并签署知情同意书。观察组病例49例，行TAPP术，其中男38例，女11例；年龄29～78岁，平均年龄(48.13±4.07)岁；复发前术式为无张力疝修补Lichtenstein术18例，无张力疝修补Rutkow术23例，传统张力修补术8例,术后复发在6月内1例，6月～1.0年9例，1.0～2.0年21例，2.0～3.0年15例，3年以上3例。对照组病例为47例，行无张力修补术，其中男36例，女11例；年龄30～78岁，平均年龄(49.02±4.12)岁；复发前术式为无张力疝修补Lichtenstein术19例，无张力疝修补Rutkow术21例，传统张力疝修补术7例，术后复发在6月内2例，6月～1.0年9例，1.0～2.0年20例，2.0～3.0年14例，3年以上2例。术前对2组患者一般情况进行比较，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，两者具有可比性，见表1。
1.2方法
1.2.1手术方法
观察组行TAPP术，患者采用全身麻醉方式，取10°～15°头低脚高位，麻醉成功后，脐孔穿刺，建立12～15 mmHg CO2气腹，脐孔置入12 mm套管针，作为观察孔，插入30度腹腔镜镜头，于患病侧平脐水平腹直肌的外侧及对侧脐下水平腹直肌外侧，分别穿刺并置入5 mm套管，作为操作孔，如为双侧疝，两侧套管置于对称位置。进入腹腔后，在疝环上缘约2cm处，弧形切开腹膜并游离腹膜前间隙及疝囊，游离范围是内侧到耻骨联合并越过中线，外侧到髂前上棘、髂腰肌，上到联合肌腱上方2～3 cm处，内下方到耻骨梳韧带下方约2 cm处，外下方到精索，并将精索腹壁化。游离完成后置入3DMax补片并展平，补片须完全覆盖肌耻骨孔区，使用α氰基丙烯酸酯医用胶[5]进行粘合固定补片，用倒刺线连续缝合腹膜，检查无异常，释放气腹，缝合腹壁各戳口。对照组患者行无张力疝修补术，采用腰麻或连续性硬膜外麻醉方式，手术从原切口以次进入，分离粘连，寻找疝囊，剥离并高位结扎，游离精索，疝修补片上缘剪开，平放于精索后方，包绕精索后缝合补片缺口，分别缝合固定补片于腹股沟韧带及联合肌腱上，检查手术视野无渗血，最后以次缝合关闭切口。
1.2.2指标观察
观察2组手术患者术中出血量、手术时间、术后首次下床活动时间和平均住院天数等临床指标；观察2组患者术后疼痛程度、切口感染、阴囊血肿、手术区域的异物感等术后并发症指标，并电话随访12月，随访术后再次复发情况及其他并发症的术后康复情况。
1.2.3统计学方法
数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料比较采用t检验，用±s表示；计数资料比较采用2检验，当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床指标
2组手术患者均顺利完成手术，结果显示观察组除手术时间外，术中的出血量、术后首次下床活动时间及平均住院日等临床时间相对于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。
2.2术后并发症指标
两组患者均术后电话随访，时间为12个月。观察组患者的术后总并发症例数共9例，电话均联系通畅，无再次复发，并发症给予对症治疗后均好转。对照组患者术后总并发症例数共26例，除一例患者3月后失联外，其余患者均保持联系，电话随访中出现2例再次复发患者，改行TAPP术再次修补后暂无复发，对照组其他术后并发症均给予对症治疗后好转。两组患者均无长期慢性疼痛，术后总并发症发生率观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。
3讨论
无张力疝修复术最先是由美国Lichtenstein于1989年提出和实行，相对于传统张力疝修补术，通过补片作用，进行无张力缝合，避免传统张力缝合所致的缺点[6-7]。其加强对腹股沟管后壁修补，不进入腹膜前间隙，其操作简便，且可根据患者的实际情况，可选择不同麻醉方式，对全身状况、心肺功能欠佳的患者适用，其安全性及有效性已获得临床证实，是治疗首发疝标准术式[8]。
腹股沟复发疝的手术相对于初发疝而言，手术难点主要由于上次手术已经破坏了腹股沟区原有的解剖结构，术后产生粘连组织且瘢痕化，且还会有无张修补的残留的补片，如再次手术按原来路径进入操作，势必会加大了再次手术的难度[9]。对于腹股沟复发疝的手术方式的选择，应力求避开前次手术所导致的操作困难。伴随着腹腔镜技术的发展和成熟，TAPP术已广泛应用于临床，在治疗初发疝方面并取得了良好的效果，为复发疝治疗提供一种途径。
TAPP属于LIHＲ术式一种，L IHＲ术式还包括完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)及腹腔内补片置入术(intraperitoneal on-lay mesh，IPOM)两种术式，其中TEP不进入腹腔操作，在腹膜前间隙及腹横筋膜之间操作操作，但其操作空间较小，难度高，对有下腹部手术史患者，操作难度更高，尤其是在处理粘连程度较严重的复发性疝，或是阴囊疝时难度极高，对前次手术为网塞平片修补术患者不适用[10]。而IPOM手术通过将膨化聚四氟乙烯补片放置于腹腔内进行修复,网片直接接触腹腔内脏器，具有较高的肠粘连风险[11]。
TAPP是通过腹腔镜技术进入腹腔，在腹腔内部疝环上方打开腹膜，游离腹膜前间隙，采用后入路方式植入补片，既能避免TEP操作的局限性，也能避免IPO术后肠粘连不必要的并发症，同时能够避开前入路手术后所形成的腹股沟区的解剖层次的瘢痕及粘连,其操作相对简便，补片完全覆盖疝缺损区域，适合于任何类型腹股沟复发疝[12]。
TAPP手术操作能体现腔镜操作的优势：切口小、术野清晰，同时还能发现和治疗对侧隐匿疝，具有损伤小、恢复快等优势[13]。TAPP手术对于任何术式的腹股沟复发疝，操作是安全的、可行的，且效果较好。本研究显示，TAPP治疗腹股沟复发疝，均取得了良好的疗效，从临床指标的统计结果来看，观察组除手术时间外，其他指标如术中出血、术后下床时间、住院天数均明显小于对照组(P<0.05),有统计学意义。术后总并发症方面，观察组的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，随访期间未发现严重并发症发生。腹股沟疝气术后疼痛是常见的并发症，可分为急性和慢性两类，临床上把术后疼痛持续或反复发作超过3个月，且排除其他疾病所致疼痛，定义为慢性疼痛[14]。观察组及对照组患者均未出现慢性疼痛，观察组术后急性疼痛患者为6例，明显少于对照组11例。
4结论
总之，TAPP术作为一种后入路手术方式，相对于其他术式，在治疗成人复发性腹股沟疝方面，不但成功地避开前入路手术后造成的解剖困难，避免腹股沟管区域的再次损伤，而且手术本身更切合人体生理特点，即从腹股沟疝的起始部位阻断复发，通过充分游离出腹膜前间隙，将特制补片封盖于肌耻骨孔，封闭内环口、股鞘口，从源头上降低再次复发的几率，对各种腹股沟复发疝治疗进行一网打尽。同时还具有借助腹腔镜的放大作用及探查功能，探查腹腔，并对腹腔的问题脏器可进行相应处理。通过临床观察，TAPP术治疗腹股沟复发疝具有创伤小、恢复快及并发症少的特点，是目前治疗腹股沟复发疝的一种较为理想的手术方式。
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