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摘要：随着社会经济发展，社会压力日益增加，不寐人群数量呈现上升趋势。不寐的治疗，历代医家多从心论治，认为心主神明，心失所养或邪扰心神，均可导致心神不宁，以致不寐。崔德芝教授结合当今社会人文特点以及不寐人群的体质特点，提出不寐从肝虚论治，并应用苁蓉牛膝汤加减治疗，取得甚好疗效。
关键词：不寐；苁蓉牛膝汤；五运六气
本文引用格式：陈丹丹,崔德芝.崔德芝教授运用苁蓉牛膝汤治疗不寐经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):248,256.
0引言
不寐是指经常不能获得正常睡眠，主要表现为睡眠时间睡眠深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，多因饮食不节，情志失常，劳逸失调，病后体虚所致[1]。崔德芝教授则多从肝虚论治。崔德芝教授认为，不寐的常见发病人群可分为三类。第一类是老年人。老年人因年事已高，一方面肝肾精血亏虚，阴阳不交，阴不制阳，扰动心神，《冯氏锦囊》中云：老年人阴气衰弱，则睡轻微易知[2]。另一方面年老肾阳虚衰，肾阳衰则肾失于封藏之性，以致心神不宁而不寐。《证治要诀》中便有年高人阳衰不寐。第二类是更年期患者，以女性多见。女子以肝为先天，进去更年期后，由于精血亏虚，不能涵养心神，以致心神不宁。《内经》中云：七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[3]。第三类则见于青年患者。当今社会，随着社会发展，青年人所面临的各方面压力也越来越大，由于愁忧思虑过度，情志不遂，抑郁伤肝，肝气郁结，耗伤肝血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，虚阳扰动，以致不寐。由此可知，不寐从肝虚论治，一方面是结合当代人的社会人文特点，另一方面是结合人体的身体特点。
崔德芝教授认为，不寐从肝虚论治，其病机为肝肾精血不足，治疗上，以滋补肝肾精血，敛降肝阳，多选用苁蓉牛膝汤加减。苁蓉牛膝汤首见于陈无择《三因方》，其组成原文中述：肉苁蓉（酒浸）牛膝（酒浸）木瓜干白芍药熟地黄当归甘草（炙），各等分，上为锉散。每服四钱，水盏半，姜三片，乌梅半个，煎七分，去滓，食前服[4]。缪问在其注解的三因司天方中述：民病胠胁少腹痛，厥阴之络下络少腹，肝虚则阳下陷而为痛。木动则风内攻而为肠鸣骛溏，是年风燥火热，多阳少阴，不资液以救焚，则熇熇之势，遂成滋蔓，是当藉天一之源，以制其阳焰者也。但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。肉苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必需；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤有赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。但为火所复而寒热，而疮疡，问尝思之，则知一从少阳，始为寒热，一从少阴，始发疮疡。木瓜之酸泄少阳，甘草之甘泄少阴。合之牛膝、乌梅俱主寒热；鹿角一味，专散疮疡，且止少腹痛。姜枣和营卫止泻痢[5]。崔德芝教授指出，苁蓉牛膝汤的组成，充分体现了肝之特性，体阴而用阳。方中以熟地当归白芍酸甘化阴，填补肝肾阴血，以牛膝引虚火下行，木瓜以平抑肝阳，方中予乌梅生姜，颇合《内经》中云：肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之[6]。补肝体，适肝用。
1案例
1.1案例一
某某，女，30岁，丁酉年2017年11月22日初诊：眠差半月余，入睡困难，易惊醒，醒后难入睡，多梦，体力下降，精神差，头晕，偶有头痛，纳一般，二便正常，舌质红，可见瘀斑，苔白腻，脉弦细，左关脉沉。处方：肉苁10 g，川牛膝10 g，木瓜10 g，白芍10 g，白术15 g，炙远志10 g，熟地10 g，当归10 g，鹿角胶6 g，乌梅10 g，党参15 g，云苓15 g，甘草6 g，陈皮10 g。予七付，水煎服，临睡前2小时服用。二诊：睡眠较前改善，入睡可，仍易惊醒，多梦，体力有所改善，精神一般，纳可，二便正常。舌质红，可见瘀斑，脉沉细，关脉弱，尺脉略数，前方去鹿角胶，加炙远志10 g，龙骨10 g，牡蛎10 g，予七付，水煎服，日一剂，临睡前2小时服。三诊：睡眠改善明显，入睡可，精神一般，纳可，二便正常。舌质红，可见瘀斑，脉弦细，前方不变，续服七付巩固。
1.2案例二
某，女，45岁，戊戌年2018年9月19日初诊：眠差3年余，入睡可，眠浅易醒，醒后难以入睡，双目胀痛，无干涩及视力下降，面部浮肿，晨起尤甚，双下肢水肿，下午尤甚，平素易焦虑，纳可，大便欠成型，质黏，日一次，小便正常。月经规律，偶有血块，无痛经。舌红苔少，脉沉弦无力，左脉尤甚。处方：肉苁蓉15 g，川牛膝15 g，当归15 g，白芍10 g，乌梅10 g，鹿角胶6 g，熟地10 g，云苓15 g，白术15 g，柴胡9 g，玫瑰花10 g，甘草6 g，炒枣仁30 g，木瓜10 g，生姜3片，予七付，水煎服，日一剂，临睡前2小时服。二诊仍眠浅易醒，醒后难以入睡，心烦易怒，面部稍有浮肿，纳可，大便不成型，质黏，日一次，小便正常。舌红苔少，脉弦细无力，左脉尤甚，寸脉略散大。处方：一诊方鹿角胶改为3 g，加黄连3 g，山萸肉9 g，予七付，水煎服，日一剂，临睡前2小时服。三诊心烦易怒较前改善，仍眠浅易醒，醒后入睡较前易，纳一般，二便正常，舌红，舌苔中正黄腻，脉弦软，左关沉弱，右关缓。处方：二诊方去鹿角胶，加鸡内金6 g，麦芽6 g。四诊诸症均有改善，予三诊方续服7付以巩固治疗。
2案语
上述医案对不寐治疗，均以苁蓉牛膝汤加减，观其时年运气特点，病案一是丁酉年，运气特点是岁木不及，燥乃盛行，病案二是戊戌年，运气特点是岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。虽运气特点有所不同，但观其病机均为肝肾精血不足，虚火扰动心神。崔德芝教授认为，中医学的本质重在“变”和“辨”，时年运气特点虽有所不同，但患者时下的病机相同，因此，治疗思路也均相似。
3讨论
苁蓉牛膝汤首见于陈无择的《三因极一病证方论》中，原为六丁年的运气方，其原文中述：“遇六丁年，委和之纪，岁木不及，燥乃盛行，民病中清，胁小腹痛，肠鸣溏泄。为火所复，则反寒热，疮疡痤痱痈肿，咳而鼽。治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽肢满，鼻鼽。”缪问在其注解的《三因司天方》中亦述：民病胠胁少腹痛，厥阴之络下络少腹，肝虚则阳下陷而为痛。木动则风内攻而为肠鸣骛溏，是年风燥火热，多阳少阴，不资液以救焚，则熇熇之势，遂成滋蔓，是当藉天一之源，以制其阳焰者也。但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。由上述可知，陈无择与缪问均认为符合六丁年的运气特点，即岁木不及，燥乃盛行，以及肝虚阳陷的病机，均可应用苁蓉牛膝汤。顾植山教授在其所著的《疫病钩沉：从运气学说论疫病的发生规律》中指出：运气学说是古人认识到自然气候及与之相关的疾病存在着周期变化规律，因而力图总结和揭示这一规律而形成的一门学问[7]。而在临床应用运气方时，顾植山教授亦指出：“体会陈言为运气拟方的意义，并非提倡‘按图索骥’，其用意在于为一般医家提供针对不同运气特点遣方用药的思路，关键在于医者如何把握。临床上运用陈言的运气十六方，必须与实际出现的气候及证情相结合。”崔德芝教授则指出《素问·五运行大论》中云：天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。德芝教授在应用苁蓉牛膝汤治疗不寐时，以时年五运六气特点为参考，但仍以患者的病机以及左关脉弱为重要依据，其认为五运六气学说所体现的天人合一思想甚为重要，尤其是在治疗不寐中，结合当下社会特点，以及人的体质特点，才能取得更好的临床疗效。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007，2（2014.9重印）:146-147.
[2]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005，5:2.
[3]肖映昱.丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤临床应用[N].中国中医药报,2017-11-08(004).
[4]田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005，5:47.
[5]顾植山.疫病钩沉：从运气学说论疫病的发生规律[M].北京:中国医药科技出版社,2003，9:8.
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