从肾虚湿热论治早期糖尿病肾病论文

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摘要：早期糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）以尿微量白蛋白增多为主要临床表现，中医证候大多表现为夜尿频、口干、口苦、舌质暗红、舌苔白腻或黄腻等肾阴亏虚兼有湿热、瘀血的病机表现。本文试从古代文献及现代研究并结合临床病例，阐述滋阴补肾兼清利湿热、活血化瘀对于早期DN具有降低尿微量白蛋白、阻断或延缓病情进展的作用，为临床中医药诊治早期DN提供辨证论治的思路。

关键词：早期糖尿病肾病；肾虚湿热；中医药治疗

本文引用格式：巩民刚,朱佳,艾晓波.从肾虚湿热论治早期糖尿病肾病[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):265-266.

Treatment of Early Diabetic Nephropathy with Deficiency of Kidney and Dampness and Heat

GONG Min-gang,ZHU Jia,AI Xiao-bo

(Department of nephrology,Qingdao hospital of integrated traditional Chinese and western medicine,Qingdao Shandong)

ABSTRACT:Early diabetic nephropathy(DN)is characterized by the increase of microalbumin in urine,and the syndromes of traditional Chinese medicine are mainly characterized by night urination,dry mouth,bitter mouth,dark red tongue,white or yellow tongue coating,and so on.Based on ancient literature and modern research and clinical cases,this paper expounds that nourishing Yin,tonifying kidney,clearing dampness and heat,promoting blood circulation and removing blood stasis can reduce urinary microalbumin,block or delay the disease progression in early DN,and provide the idea of syndrome differentiation and treatment for early DN in clinical TCM.

KEY WORDS:Early diabetic nephropathy;Kidney deficiency and damp heat;TCM treatment

0引言

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病患者重要的死亡原因。1型和2型糖尿病的肾脏受累率约为40%，随着我国糖尿病发病率不断升高，糖尿病肾脏疾病逐渐成为我国终末期肾病（ESRD）的主要病因之一，占ESRD病因的15~22%[1]。临床上DN早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现显性蛋白尿，病情多持续进展，最终发展为终末期肾衰竭。糖尿病肾病的早期治疗尤为重要，临床上可以将尿微量白蛋白水平作为诊断糖尿病肾病早期病变的重要指标[2]。对于糖尿病肾病，现代医学除了严格控制血糖、血压、血脂外，无有效的治疗措施，中医学在几千年的发展过程中，对于本病的治疗积累了丰富的经验。本文试从古代文献及现代研究并结合临床病例，认为肾虚湿热是早期DN的主要中医病机，应用滋阴补肾、清利湿热、活血化瘀的中药能够减少尿微量白蛋白的漏出。

1中医病名

早期糖尿病肾病属于中医的“消渴病”范畴。消渴之名，首见于《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。根据病机及症状的不同，《内经》还有“消瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”、“风消”、“食亦”、“消”等名称的记载。“消”，《说文解字·病疏下》解释说：“消，欲饮也”。消渴一词概括了消渴病口渴多饮的症状。《儒门事亲·三消》：“消者，烧也，如火烹烧物之理也”，《广雅释诂》：“消，减也”，《景岳全书·消渴》：“消，消烁也，亦消耗也，凡阴阳气血日渐消败者，皆谓之消”，消渴病名揭示了糖尿病火热伤阴的基本病机和消耗水谷、消耗人体精气，可致人消瘦、虚损的特点。宋代《太平圣惠方·卷第五十三·治消肾小便白浊猪方》：“夫消肾，小便白浊如脂者”，提出“消肾”的名称。吕仁和[3]等在整理古代文献的基础上，参照现代医学有关认识，结合临床实际，对糖尿病肾病系统进行了证候学研究，认为糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现，均属于肾病范畴，中医病名定为“消渴病肾病”比较合理：该病名提示糖尿病肾病病位主要在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病机；该病名提示临床治疗中，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元；该病名可以概括糖尿病肾病发生发展的全过程。目前对于“消渴病肾病”这一病名取得了广泛的认可。

2病因病机

2.1肾元亏虚为本

《景岳全书·三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣”。指出肾水不足为消渴病基本病机，治疗方面无论上、中、下消均需滋阴补肾，佐以泻火清热。《圣济总录》“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。《石室秘录·卷六四伤门》：“消渴之证，虽分上、中、下，而以肾虚致渴，则无不同也”，均认为肾虚为消渴根本病机。焦安钦教授[4]总结三十余年临证经验，认为肾虚血瘀为糖尿病肾病之病机关键。卢润生[5]等通过整理秦汉至明清的中医著作，总结“消渴病肾病”因机证诊疗理论框架，认为病位主要在肾、脾两脏，肾主水，脾主运化，若脾肾亏虚，水液代谢失司，精微下泄则“尿浊”，水液停于体表则为“水肿”，水液停滞，气机失调则为“胀满”。李方玲教授[6]根据“脾主升清，肾主封藏”的中医理论，认为蛋白尿中医病机系“脾虚清阳下陷、肾虚精微不藏”，确立健脾、补肾、益气、利湿、活血的治疗原则，创立健脾补肾汤诊治以蛋白尿为主、中医辨证为脾肾气虚的各种肾炎综合征、肾病综合征、糖尿病肾病等，守方常服，用药后先是体力恢复，然后水肿消退，尿检才开始好转，疗程大约一年半至两年时间。段力[7]等查阅2003年1月至2014年12月广东省中医院住院病案系统第一诊断为2型糖尿病及相关并发症的患者11421例，进行统计分析，发现2型糖尿病肾病对应的中医病名为消渴病肾病，以气阴两虚，湿热瘀阻、脾肾气虚，湿浊瘀阻、气阴两虚，湿浊瘀阻、脾肾气虚，湿热瘀阻为主要证型，其中气虚、阴虚、脾、肾、湿、热、浊为其主要证候要素。

2.2湿热、瘀血互结为标

《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《金匮要略》：“血不利则为水”，清·俞嘉言在《医门法律》中认为“瘀浊占据，水不下趋而泛溢，无不至矣”。肾居下焦、主水液代谢，DN病久燥热伤阴、肾络受损、精微下泄，肾主水功能失调，湿邪内生；阴虚生内热，湿与热相合，湿热内蕴；消渴病燥热耗津伤液，津涸血竭，血脉涩滞，血行不利而成瘀血。湿热、瘀血既是病理产物，又导致病难速去，湿热、瘀血贯穿DN发展全过程，所谓“湿热不去，蛋白不消”，这也是临床上蛋白尿持续存在，难以消除的原因。谢绍锋[8]等探讨湿热、瘀血与糖尿病肾病蛋白尿的关系，认为DN多由先天禀赋不足引起，脾肾亏虚是糖尿病肾病蛋白尿形成的基础，湿热、瘀血互结是造成DN蛋白尿持续进展的重要致病因素，贯穿于蛋白尿发生、发展病程始终，清热利湿、活血通络中药能够降低DN患者蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。

3病案举例

患者邓某，男，77岁，住院号：0000159734。主诉：乏力、口干、口渴15年，泡沫尿3月。现病史：15年前出现乏力、口干、口渴，查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，应用“诺和灵30R、二甲双胍、瑞格列奈”降糖治疗，血糖控制尚可，夜尿频，约3-4次。

近3月来无明显诱因出现泡沫尿，可自行消失，外院查尿微量白蛋白41.20 mg/L、尿微量白蛋白/尿肌酐238.82 mg/g，诊断为“糖尿病性肾病”，口服“黄葵胶囊、金水宝”，尿微量白蛋白有所下降，近1月来再次升高，昨日查尿微量白蛋白139.00 mg/L。入院症见：乏力、口干，口中异味，泡沫尿、夜尿频，尿量正常，偶有头晕，纳眠可，大便偏干，肢体无浮肿，舌质红，苔根部黄腻，右脉弦滑，左脉关、尺弱。化验：尿肌酐：2225 umol/L、尿微量白蛋白：133.2 mg/L↑、尿β2微球蛋白：1.2 mg/L↑、尿微量白蛋白/尿肌酐552.25mg/L、血红蛋白：133.00 g/L、尿酸：371.9mol/L↑、肌酐：79.3mol/L、α羟丁酸脱氢酶：191 U/L↑、总二氧化碳：22.7 mmol/L、β2微球蛋白：2.9 mg/L↑、尿蛋白质：+-、潜血-、免疫球蛋白G：13.2 g/L、免疫球蛋白A：3.2 g/L、免疫球蛋白M：0.1 g/L↓、补体C3：0.78 g/L、补体C4：0.15 g/L、葡萄糖：7.00 mmol/L↑、糖化血红蛋白比值：4.90%；彩超：双肾大小正常，表面光滑，皮质与髓质回声均匀，肾窦无分离扩张。中医诊断：消渴病肾病气阴两虚证、湿热内蕴证；西医诊断：1.2型糖尿病性肾病2.2型糖尿病3.高血压3级4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。治疗上西医予拜新同、代文控制血压、降低肾小球内压，格华止、诺和灵30R、诺和龙降糖，小苏打碱化尿液。中医予以丹参多酚酸盐活血化瘀、改善微循环，肾康注射液利湿泄浊、活血化瘀，脐灸+穴位贴敷（双涌泉、神阙、双足三里）补益元气，予以中药补肾养阴，利湿清热、活血化瘀，方选四妙散、二至丸、左归饮加减：苍术12 g、川牛膝9 g、薏苡仁30 g、黄柏6 g、熟地黄12 g、山药9 g、山萸肉12 g、女贞子9 g、墨旱莲12 g、当归9 g、丹参12 g、三七粉6 g、枸杞12 g、菟丝子12 g、白茅根12 g、芦根9 g、车前草12 g、白花蛇舌草12 g、炙甘草6 g、茯苓12 g，7剂颗粒剂温水180mL冲服日一剂。方中熟地、山药、山萸肉、女贞子、墨旱莲、枸杞、菟丝子补肾养阴填精，苍术燥湿，牛膝引药下行、活血利水，黄柏清热燥湿，茯苓、薏苡仁渗湿，白茅根、芦根、车前草利湿，当归、丹参、三七活血化瘀，白花蛇舌草清热解毒。二诊：乏力改善，仍有夜尿频，口干，舌红，舌尖及前半部少苔、苔根部黄腻，脉左尺沉弱，右脉强于左脉。尿微量白蛋白：204.7 m g/L↑，较前增多，考虑下焦湿热兼有阴虚，予以中药补肾养阴、清利下焦湿热，在四妙散、二至丸、左归饮的基础上，合用胃苓汤加养阴生津药物沙参、麦冬、天花粉加减，方药：苍术12 g、川牛膝9 g、薏苡仁30 g、黄柏6 g、熟地黄12 g、山药9 g、山萸肉9 g、女贞子9 g、墨旱莲12 g、丹参15 g、菟丝子12 g、白茅根15 g、炙甘草6 g、茯苓12 g、当归9 g、猪苓6 g、泽泻6 g、厚朴6 g、麦冬12 g、沙参9 g、三七粉6 g、天花粉9 g，7剂。三诊：尿微量白蛋白：167.9 m g/L↑，有所下降，方药有效，原方继服7剂。四诊：尿微量白蛋白：135.8 m g/L↑，继续下降，方药不变，继服10剂，出院前复查：尿微量白蛋白：65.2m g/L↑。本例患者典型症状：口干、夜尿频、舌质红、舌苔根部黄腻，化验指标主要表现为尿微量白蛋白的升高，阴虚兼有湿热症候明显，考虑肾阴亏虚为本、湿热蕴结为标，中医治疗在补肾养阴生津以治本的基础上加用清热利湿、活血化瘀的药物，初用二至丸、左归饮、四妙散加减，尿微量白蛋白继续升高，合用胃苓汤、沙参麦冬汤加减后尿微量白蛋白开始下降，整个疗程应用丹参、三七、当归活血化瘀，最终取得较好的疗效，提示临床上对于尿微量白蛋白重视湿邪、瘀血在消渴病肾病的发展过程中既作为病理产物、又作为致病因素，加用利湿、渗湿、燥湿、活血中药可有助于蛋白尿的消除。

4结语

随着人们生活水平的提高及现代医学的发展，疾病谱也在发生着变化，糖尿病肾病的患者越来越多，如何阻断病情的进展，减少终末期肾病的发生，对于现代医学及中医学均提出挑战，化验指标的改善是评价中医药疗效的关键。DN的病理改变早期主要表现为肾小球毛细血管基底膜的增厚、系膜基质的增多，特征性表现可见K-W结节，晚期肾小球硬化、小动脉闭塞。消渴病中医基本病机以阴虚燥热为主，病久则及肾，湿邪、瘀血内生，与热邪相合，损伤肾络，精微外泄，尿中蛋白漏出。中医当从本虚、标实论治，本虚以肾阴亏虚为主，可结合症状、舌脉分析是否存在脾虚，标实以湿热、瘀血为主，可结合肾脏病理改变，加用搜风通络、破结祛瘀药物，疗效评价以化验指标为主，结合症候的改善。既体现中医辨证论治的精髓，又结合现代医学的认识，探索治疗早期糖尿病性肾病的有效治疗方案，具有十分重要的意义。

参考文献

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