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摘要：泌尿系结石是泌尿系统常见病和多发病，对于复杂型上尿路结石而言，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是首选的手术方式。术中患者体位的选择，国内外学者进行了大量的临床实践和研究。笔者阅读相关文献后对三种经典的体位进行综述，希望能给临床医师带来帮助。
关键词：泌尿系结石；复杂肾结石；经皮肾镜取石术；俯卧位；仰卧位；侧卧位
本文引用格式：张宝琳,任海林,任承德,等.不同体位下的经皮肾镜碎石取石术的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):137-138.
Clinical Applications of Percutaneous Nephrolithotomy in Different Positions ZHANG Bao-lin,REN Hai-lin,REN Cheng-de,TANG Yi-zhong,QIANG Zi-yang,CHEN Guo-jun(Qinghai University Affiliated Hospital,Xining Qinghai)
ABSTRACT:Urinary calculi are the commonly and frequently encountered disease of urinary system,percutaneous nephrolithotomy(PCNL)is the first choice for complex upper urinary tract calculi.With regard to patient’s positions,A large number of clinical studies have been conducted in domestic and international,based on these literatures,author reviewed the following three classical positions,hoping to bring help to clinicians.
KEY WORDS:Urinary calculi;Complicated renal calculi;PCNL;Prone position;Supine position;Lateral position
泌尿系结石即尿石症是泌尿外科领域非常常见的疾病，世界各地尿石症的患病率逐年增加，从1976-1980年的3.2％增加到2007-2010年的8.8％[1]。据估计，世界上1%-5%的人口在其生命的某个阶段会发生泌尿系结石[2]。对于既往有泌尿系结石的患者来讲，其10年内复发率接近50％。在现代泌尿外科治疗技术之前，未经治疗的感染形鹿角结石的死亡率为27％。伴随着抗生素的应用，肾镜、输尿管镜以及PCNL等技术的发展，结石病的死亡率较前明显下降，但是仍有28％的结石病患者肾脏发生癌变[3,4]。结石病的发病机制可能与人们生活方式及饮食习惯的变化有关，尽管结石的形成有许多学说，但是截至目前为止结石的病因仍然不清楚[5]。尿石症虽然是一种良性疾病，但是随着其发病率的逐年升高，不仅给患者带来痛苦，还给医疗保健费用增加了负担[6]。对于尿石症的治疗刻不容缓。
上个世纪七十年代，伴随着人们对肾结石治疗方式的深入研究，经皮肾镜取石术（PCNL）开始取代开放手术治疗大而复杂的肾脏和输尿管上段结石，截至目前为止PCNL技术已经成为泌尿外科治疗肾结石不可缺少的手段。进入二十世纪，欧洲泌尿外科学会推荐PCNL治疗大于2 cm的肾结石和大于1.5 cm的肾下盏结石[7]，美国泌尿外科学会则推荐PCNL作为鹿角状结石的首选治疗方法[8]。与传统开放手术相比，PCNL手术具有创伤小，住院时间短，术后恢复快、手术切口美观等优点。一直以来是国内外泌尿外科学者们所推荐的治疗肾结石的手术方式之一，然而术中患者的体位，在国际上仍然是一个值得商榷的问题。
1976年Fernstrom I,Johansson B等人首次应用PCNL技术治疗复杂型肾结石，并将术中体位定义为俯卧位[9]。1988年Lehman T,Bagley D.H.等人改良经典俯卧位手术体位为反向截石位，这种方式可以同时进行顺行的肾镜操作以及逆行的输尿管镜操作为手术节省时间[10]。1990年Valdivia J.G.,Valer J.等人针对2年前的初步病例报告，首次在PCNL手术中应用仰卧位体位，就是后来经典的Valdivia仰卧位体位。同年Valdivia等人又对经典的Valdivia仰卧位进行了改良，与原始仰卧位的不同之处在于，腿部在支撑物中弯曲，同侧腿部更高，对侧更加下降。改良后的体位可同时进行PCNL手术和输尿管镜检查，特别是输尿管硬镜检查。1994年Kerbl K等人在对一名患有鹿角形结石的肥胖患者实行PCNL手术时，术中体位改为了侧卧位，这是第一例在侧卧位下进行的PCNL手术[11]。
对于经皮肾镜手术术中患者体位的讨论国内外泌尿外科学者各抒己见，阅读相关文献后，笔者对PCNL术中相关体位进行以下讨论。
当初Fernstrom I等人在1976年行经皮肾镜手术时，选择俯卧位是因为该体位是避免结肠损伤和内脏器官损伤的最安全的方法。它完全暴露了腰部区域，给外科医生提供了足够的穿刺空间，以及足够的手术操作空间，特别是对于肾上极后内侧靠近后腹壁的结石而言，俯卧位更便于穿刺[12]。在2014年Sivalingam S等人通过互联网的调查结果显示，对于PCNL手术术中体位的选择，高达86％的外科医生更喜欢俯卧位[13]。最近几十年，随着PCNL技术更频繁地应用，我们可以发现俯卧位并不适用于所有复杂型肾结石的患者，对于病态肥胖或呼吸困难的患者来讲，俯卧位会存在一定的局限性。PCNL术中患者体位为俯卧位时，患者对手术耐受性差，尤其是在处理复杂性肾结石时，手术时间较长，患者长时间处于麻醉状态，并保持被动俯卧位，极易造成呼吸、循环的波动，也不便于麻醉师在紧急情况下实施迅速、有效的抢救。Karami H等人对150名肾结石患者的临床研究显示，对于具有高体重指数或心血管合并症的患者来讲，俯卧位是相对禁忌症，该体位会给予患者过量的心肺应变。对于强直性脊柱炎或其他脊柱、下肢畸形的患者，俯卧位下的PCNL技术很难实施[21]。与此同时，还有文献报道俯卧位可能与眼科并发症的增加率相关，为此笔者阅读了脊柱外科相关文献，因为在脊柱手术中，俯卧位是比较普遍的手术体位。在2001年Cheng MA等人对20名需行俯卧位脊柱手术的无眼病的患者的临床研究中表示，虽然无法对眼压和术后视力丧失做出任何结论，但是俯卧位在增加麻醉患者眼内压的同时会使平均动脉压下降，从而可能对眼睛带来危害[14]。
即Fernstrom I等人提出俯卧位之后，在接下来的35年中，泌尿外科学者们又描述了许多其他体位，如仰卧位、侧卧。
就仰卧位而讲，最初描述于1990年之前，但在2007年Galdakao对该体位进行修改后使其变得更加流行。与经典的俯卧位相比，仰卧位有以下几个优点：首先全身麻醉期间患者保持仰卧位，有利于麻醉医师对患者心肺功能的检测，在紧急情况下，麻醉师在可以迅速实施有效的抢救。其次，俯卧位的PCNL手术需麻醉后由麻醉体位变成截石位，行输尿管逆行插管后，再由截石位变成俯卧位，这样麻醉成功后反复更换体位，患者常常出现恶心、呕吐、心动过缓、低血压等术中并发症，同时还会增加手术时间[15]。仰卧位就很好的避免了这一局限性。最后，在整个手术过程中外科医生减少了X线的暴露时间，并且对于可以在工作时就座的外科医生来说这种体位更加舒适。仰卧位虽然在一定程度上弥补了俯卧位的缺陷，但是仍然存在自身的局限性。患者仰卧位时减少了集合系统的填充，使其不断塌陷，对于肾镜的检查往往更加困难。仰卧位时对于肾脏上盏结石的穿刺几乎是不可能的，因为上极位于内后侧，并且深埋于胸腔中。此外，仰卧位肾穿刺需要针道水平，在上盏穿刺时，针道会刺入盏颈，而不是漏斗。同时在肾道扩张过程中存在肾前内侧移位，使得手术更加困难[16]。
在这里笔者还要强调一点，有学者担心与经典的俯卧位相比，在肾穿刺过程中仰卧可能使结肠损伤的风险更高，但是经过对Hani H.Nour以及Hopper等学者文章的阅读可知患者仰卧时结肠前移更多，穿刺时对于结肠损伤的可能性较小[16,17]。
1994年之前，PCNL于俯卧位下进行，尽管有充分的证据证明它的安全性和有效性，但是对于肥胖和心肺功能较差的患者来讲，俯卧位会加剧患者的手术风险。相反，仰卧位具有麻醉优势，但会导致较差的人体工程学并且增加手术难度[18]。理想的体位将提供良好的麻醉条件以及符合人体工程学的要求，并且术中并发症最少。有学者认为侧卧位符合这样的标准。
1994年Kerbl等学者首次在侧卧位下对病态肥胖患者进行PCNL手术，并取得了良好的效果。之后国内外对侧卧位下PCNL手术的探究如雨后春笋一般。Karaolides T等人对27名美国麻醉医师协会麻醉风险评分大于3分，且平均年龄为62岁的高危患者进行临床分析，结果显示：对于体重指数大于28，心肺功能较差以及脊柱畸形的患者来讲，侧卧位下的PCNL技术是安全的，较俯卧位相比，患者更加舒服，心脏、呼吸参数可以得到明显改善易于麻醉医师的控制[19]。2018年Wei Gan JJ等人对347例肾结石患者行侧卧PCNL手术，其中结果显示对于非鹿角形结石患者来讲结石清除率为88.2%，对鹿角形结石患者的清除率为72％，总的结石清除率为82.7％[20]。Karami等学者进行的一项比较非鹿角形结石患者在俯卧位，仰卧位和侧卧位接受PCNL的手术结果，发现术后1个月结石清除率相似分别为92％、86％、88％[21]。Wu等人所撰写的系统评价结果表明，俯卧位和仰卧位PCNL的结石清除率分别为83.4％和84.5％[22]。2009年的一项研究显示，超声引导下侧卧位PCNL的结石清除率为85％[23]。上述专家学者对于各种体位下结石清除率的研究结果大体一致并没有大的差异。侧卧位下的PCNL手术结石清除率是值得肯定的。
在我国广大泌尿外科学者也对侧卧位下的PCNL手术进行了大量研究。赵玉科等人对220例肾结石患者的治疗进行了临床研究，结果显示：与俯卧位相比，侧卧位对于泌尿外科的医师来说更容易操作，并且更熟悉该体位，更有利于B超引导下的穿刺定位；侧卧位时肾盏内的结石较俯卧位位置更高，碎石时的震动，水流的冲击以及结石自身的重力作用，更容易达到碎石效果，提高结石清除率[24]。孟庆泽等学者为了探究侧卧位、俯卧位下PCNL手术的疗效及术期指标，回顾性分析了100例行PCNL手术的肾结石患者，其中侧卧位组50例，俯卧位组50例，经过对相关临床资料分析后得出结论，侧卧位可有效改善围术期相关指标，并且可获得满意的治疗效果，值得临床应用[25]。2012年，陈修德等人总结1200例B超引导下的侧卧位经皮肾镜取石术的经验，得出结论，相比其他体位而言，侧卧位下的PCNL手术在治疗复杂性肾输尿管结石方面具有较大优势，能使患者更好的耐受手术，提高结石清除率，即使是心肺功能不全的患者也能安全耐受侧卧位手术，这和张强等学者于2016年的文献报道是一致的[26,27]。
综上所述，通过阅读国内外大量文献笔者认为，截至目前为止，可以肯定的是PCNL手术是治疗复杂肾结石特别是鹿角形结石的首选手术操作。术中体位的选择要因人而异，术前要做好患者心肺功能的检查，身体的评估，以及肾结石位置、大小的评估，排除手术禁忌症，选择合适的体位为患者解除疾患。但是侧卧位下的PCNL手术较俯卧位及仰卧位具有一定的优势，值得临床推广。
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