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摘要：目的对艾灸治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效进行数据分析和系统评价，阐明艾灸在治疗腹泻型肠易激综合征中的特色与优势。方法通过检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）和万方数字化期刊群（WF）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library中的相关随机对照试验的文献，经严格筛选之后，采取Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件做出Meta分析。结果共纳入11篇文献研究，合计890名患者。Meta分析显示艾灸在提高有效率[RR=1.21，95％CI（1.11，1.32）P<0.01]和改善症状积分上优于西药对照组，并且艾灸联合西药治疗较单纯用西药更能提高有效率[RR=1.30，95％CI（1.08，1.56）P=0.006]和改善症状积分。结论艾灸或艾灸联合西药治疗腹泻型肠易激综合征在提高临床诊疗有效率和改善症状积分方面均优于单纯用西药治疗，且艾灸疗法无明显副作用，在相关疾病的诊疗上具有安全高效的特点。但仍需大样本、多中心、高质量、前瞻性、双盲、随机对照试验进一步证实其临床疗效的优越性。
关键词：艾灸；腹泻型肠易激综合征；Meta分析
本文引用格式：何雨霞,储浩然,仝理,等.艾灸治疗腹泻型肠易激综合征的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):30-33.
Meta-analysis of Moxibustion in Treatment of Diarrheal Irritable Bowel Syndrome
HE Yu-xia1,CHU Hao-ran2*,TONG Li1,LI Nan2,ZHU Jin-bao 1,WU Li-bin1
(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei Anhui;2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Objective To analyze and systematically evaluate the clinical efficacy of moxibustion in treatment of diarrheal irritable bowel syndrome systematically,and to clarify the characteristics and advantages of moxibustion in treatment of diarrheal irritable bowel syndrome.Methods By searching of the literatures on randomized controlled trials from CNKI,VIP and WF,CBM,PubMed,EMbase and the Cochrane Library,after a strict screening,and RevMan5.3 software provided by the Cochrane collaboration was adopted for the Meta-analysis.Results ELeven researches were included with totally 890 patients.Meta analysis shows that the effective rate of moxibustion[RR=1.30,95%CI(1.08,1.56)P=0.006]and Symptom score are superior to western medication treatment.In addition,the effective rate of moxibustion combined with western medicine[RR=1.30,95%CI(1.08,1.56)P=0.006]and Symptom score are superior to the western medication treatment.Conclusion Moxibustion and moxibustion combined with western medicine in treatment of diarrheal irritable bowel syndrome are superior to western medicine in the improvement of the effective rate and symptom score,and moxibustion therapy has no obvious side effects,and has the characteristics of safety and efficiency in the diagnosis and treatment of related diseases.but the superiority of its clinical efficacy still needs to be further confirmed by large-scale,multi-center,high-quality,prospective,double-blind,randomized controlled trials.
KEY WORDS:Moxibustion;Diarrheal irritable bowel syndrome;Meta analysis
0引言
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一类慢性反复性发作的胃肠功能紊乱的消化系统病症。IBS的患者占肠道疾病患者的5.7%[1]。其临床表现主要是腹胀、腹痛、肠鸣等，根据临床症状可将其分为四型，分别是腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、腹泻便秘混合型（IBS-M）、不确定型（IBS-U），其中60%～70%属于IBS-D[2-3]。IBS-D属于中医临床中“泄泻”或者是“腹痛”的范畴，此病主要病位在大肠，且与肝脾功能失调密切相关，病久可累及肾脏[4]。在针对IBS-D的治疗上，现代医学主要以止泻、解痉、镇静等治疗方法为主[5]，但副作用大，而且疗效不稳定。艾灸是一种具中医临床特色的诊疗手段，具有温经散寒、行气通络、升阳举陷等功效，方法简便易行、经济实用，无毒性和副作用，现已广泛应用于IBS-D的临床治疗，并取得了良好的治疗效果，但仍需科学、系统地对艾灸治疗IBS-D的临床疗效进行评价和分析，本文就艾灸治疗IBS-D的国内外相关文献进行汇总分析并作出评价，对指导其临床应用有一定的参考价值。
1资料和方法
1.1纳入标准
①研究类别：国内外发表的关于艾灸治疗IBS-D的临床疗效的文献；②患者年龄、性别、职业、区域等一般资料收集来源不限，确诊为IBS-D；③干预措施：研究组采用艾灸，对照组采用西药治疗，不考虑不同艾灸操作方法及不同西药之间的异质性；④结局指标：有效率、症状评定积分以及不良反应等。
1.2排除标准
①动物类实验研究的文献；②干预措施涉及针刺等不符合纳入标准的文献；③不属于IBS-D的文献；④没有设置对照的文献。
1.3检索策略
计算机检索PubMed，EMbase，the Cochrane Library，CBM，CNKI，VIP和Wanfang Data数据库，搜索艾灸治疗腹泻型肠易激综合征相关的RCT文献，检索时间为2007年到2018年。文献检索仅限于中英文。检索通过主题词和自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：随机对照试验、艾灸、腹泻型肠易激综合征；英文检索词包括：randomized controlled trial、moxibustion、diarrhea-dominant irritable bowel syndrome等。
1.4文献筛选
由2位研究者独立、分别进行文献筛选和资料提取，交叉核对，如遇分歧讨论解决或由他方协助。资料提取的主要内容有：第一作者姓名、期刊名称、出版时间、随机对照实验、分配隐藏、盲法等质量评价要素、干预措施、关注的结局指标及数据。
1.5质量评价
对纳入标准的11篇文献根据Cochrane评价手册进行质量评价，评价内容包括：（1）研究的方法是否随机；（2）分配隐藏是否存在；（3）盲法是否采用；（4）结果数据是否完整；（5）选择性报告结果；（6）其他偏倚来源。每一项均采用3分法来评价。评价用语分为“高度偏倚”（否）、“低度偏倚”（是）和“偏倚情况不确定或缺乏相关信息”（不清楚）的判断。在核对信息时，若发现部分评判结果2位评价人意见不一致，需进行讨论或由第三方专业人员来决定其是否可以纳入。（如图1和图2）
1.6统计方法
统计学分析方法采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3版统计软件分析。计算效应量时计数资料采用相对危险度（RR）及95％可信区间（CI），计量资料选用权重均数差（WMD）。采用2检验各研究之间的异质性，检验水准α=0.1，再根据I2值估计异质性程度：I2<40％提示无明显统计学异质性，则选择固定效应模型进行合并分析；40％<I2<75％提示存在统计学异质性，需进一步分析异质性来源，如临床异质性不明显，则可以选用随机效应模型进行合并分析；I2>75％提示有实质异质性，不主张合并，只进行描述性分析。如文献数目充足，可用漏斗图分析判断是否存在发表偏倚。
2结果
2.1检索结果
根据中文、英文检索策略总共可以搜索到156篇文献，通过阅读标题、摘要以及全文，通过筛选比较之后最终可检索出符合标准的文献11篇[6-16]，共有患者890例。文献检索流程如图3。
2.2研究文献基本情况及质量评价见表1。
2.3结局指标分析
2.3.1有效率
11项符合纳入标准的研究中，9项[6,8-15]研究将有效率作为结局指标，其中有6项研究[6,9-10,12-13,15]比较艾灸和西药治疗IBS-D的有效率，Meta分析结果显示：艾灸治疗腹泻型肠易激综合征在有效率上优于西药治疗，RR=1.21，95％CI（1.11，1.32），Z=4.44，P<0.01（见图4），差异有统计学意义。2项研究[11,14]比较艾灸联合西药和西药治疗IBS-D的有效率，Meta分析结果显示：艾灸联合西药治疗腹泻型肠易激综合征在有效率上优于西药治疗，RR=1.30，95％CI（1.08，1.56），Z=2.73，P<0.01（见图5），差异有统计学意义。1项研究[8]比较艾灸联合常规中西医和常规中西医治疗IBS-D的有效率，研究发现艾灸联合常规中西医治疗腹泻型肠易激综合征在有效率上优于常规中西医治疗。
2.3.2症状评定积分
11项纳入标准的研究中7项研究[6-8，12-13，15-16]将症状评定积分作为结局指标，纳入的7项研究中，由于每项研究采用的症状评分量表在症状项目、测量点、积分方法等多个方法上有差异，故无法进行Meta分析评价症状积分，只能通过描述性分析进行评定，见表2。
2.3.3不良反应
纳入的研究中有4项对艾灸和药物的不良反应进行叙述，其中2项研究[6，13]明确指出长期服用西药有副作用，另外2项研究[10,12]明确指出艾灸疗法无明显不良反应。
3讨论
研究发现艾灸治疗腹泻型肠易激综合征已取得良好疗效。艾灸有“温热”、“温通”和“温补”三重疗效，通过温补脾阳、通经活络，达到调补止泻的作用[17]。陈宏[18]等和张诗燕等[19]认为艾灸不仅操作简单而且安全可靠，患者可以自行治疗，能够保持治疗的持续性，易于社会和家庭的推广。本文涉及艾灸疗法包括温和灸、热敏灸、隔药灸、雷火灸、壮医药线点灸、天灸等。在IBS-D的治疗中，常用的方法多以热敏灸和隔药脐灸为主[19]。热敏灸具有透热和传热等临床特征，安全性良好，需探查出热敏化腧穴或部位，疗效显著[20-22]。隔物灸使用频率最高，将腧穴、艾灸与药物分子3者有机结合，发挥艾灸的光辐射效应和温热效应，使药物分子迅速弥散入血液进而通达全身发挥作用[23-25]。雷火灸具有火力猛、渗透力强、操作简单、效果显著等特点[26-27]。壮医药线点灸、天灸等治疗效果显著，能够提高脏腑生理和抗病能力[28]。
此项研究收集2007年1月至今的艾灸或者艾灸结合中西医治疗IBS-D临床随机对照试验。共纳入11篇文献[6-16]，Meta分析结果显示，艾灸在有效率[RR=1.21，95％CI（1.11，1.32）P<0.01]和改善症状积分方面优于西药或常规中西医结合治疗，并且艾灸联合西药治疗同样可以提高有效率[RR=1.30，95％CI（1.08，1.56）P=0.006]。与西药或常规中西医治疗相比，艾灸可以改善IBS-D临床症状如腹胀、腹泻等，避免长期使用西药所产生的副作用[6,13]，并且无明显不良反应发生[10,12]。艾灸还能够改善腹泻型肠易激综合征患者的症状和积分，与之前的研究结论一致[5]。在本文的mate分析中，尚通过大量实例数据总结出艾灸治疗肠易激综合征的选穴主要是天枢、关元、大肠腧、足三里、中脘等穴。
艾灸对比西医治疗腹泻型肠易激综合征在有效率方面存在异质性（I2=47），可能原因是参与者不同和西药干预存在差异导致，但艾灸联合西药治疗腹泻型肠易激综合征无异质性（I2=0），结论更可靠。此外纳入11项研究的临床诊断标准6项[6-8,12-13,16]为罗马Ⅲ，1项[10]为罗马标准，2项[6,15]为罗马Ⅱ，2项[11,13]为《肠易激综合征中医诊疗共识意见》和《中药新药临床研究指导原则》，1项[9]未提及临床诊断标准，1项[14]为《内科学》和《中药新药临床研究指导原则》，除了1项研究[16]文献属于高质量，研究设计上明确描述随机化和致盲，其他文献均为低质量，纳入研究的方法学质量普遍较低。对于所施灸的穴位，手法各异，关于随机方法和盲法，只有1项研究[16]描述随机化的方法并且使用单盲法，其余文献未具体描述，从而无法判断是否做到随机和盲法，并且可能会造成来自施灸者或受试者主观因素导致的选择性偏倚。
从目前临床文献质量来看也存在较多问题：①对于临床研究而言，艾灸治疗IBS-D的研究方法比较局限，多为简单的临床随机对照实验；②干预措施复杂，有些临床试验同时采用两种方法(如西药配合灸法或常规中西医治疗配合灸法)对受试者进行干预治疗，很难确定是哪种疗法发挥作用，导致疗效评价存在偏差；③纳入研究文献有限，样本量小，只有890例患者纳入研究；④缺乏随访，不能评价患者是否有远期疗效；⑤随机分配隐藏方式较简单，只有一项研究使用盲法，未明确记录不良反应，由此存在的不足之处可能会对Meta分析出的结论带来偏差，建议用信封法代替简单的随机分组，同时考虑对结局评价者、数据监察和统计分析人员设盲。
综上所述，就IBS-D的有效率和症状积分改善情况上来说，艾灸及艾灸联合治疗优于西药治疗，在这方面具有独特的优势，可以使患者更好的获益，然而临床需要更多大样本、多中心、高质量、前瞻性、双盲、随机对照试验，并采用国际认可的、客观的且有利于交流的疗效判定标准，为艾灸的疗效性和安全性提供高质量的证据，加速中医艾灸国际化传播进程。
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