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摘要：随着我国经济水平的提高，慢性非传染性疾病对人群构成的危害程度逐渐加大，糖尿病（DM）在其占的比例逐渐提高。随着糖尿病患者的寿命和病程的延长，糖尿病合并骨质疏松患者逐渐增加，且糖尿病合并骨质疏松会增加患者骨折风险，因此，成了研究的热点、难点。在临床上已有工作积累和文件资料调研基础上，总结了2型糖尿病并发骨质疏松的发病机制、进展、结局以及治疗方法，分析评述了目前研究不足，并对今后研究方向进行了展望，以引起人们的广泛关注，进一步指导临床。
关键词：糖尿病；骨质疏松；骨折
本文引用格式：吴艳婷,王颖,徐谦.2型糖尿病合并骨质疏松的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):97-98.
Research Progress of Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Osteoporosis
WU Yan-ting,WANG Ying*,XU Qian
（Department of endocrinology,Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan Hebei）
ABSTRACT:With the improvement of economic level in China,the harm degree of chronic non-communicable diseases to the population is gradually increasing,and the proportion of diabetic(DM)in the population is gradually increased.With the prolongation of life span and course of disease of diabetic patients,the number of diabetic patients with osteoporosis increases gradually,and diabetes complicated with osteoporosis will increase the risk of fracture,so it has become a hot and difficult point in the study.On the basis of clinical work accumulation and document investigation,the pathogenesis,progress,outcome and treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with osteoporosis were summarized,and the shortcomings of current research were analyzed and reviewed.And the future research direction is prospected.In order to arouse people’s extensive attention and further guide the clinical practice.
KEY WORDS:Diabetic;Osteoporotic;Bone fracture
1发病机制
1.1高血糖毒性
糖尿病患者在高血糖的作用下，一方面，导致钙磷代谢紊乱，通过渗透性利尿作用使排出的钙磷增多，从而引起骨质疏松。另一方面，长期高血糖，会产生过多的糖基化终末产物（AGEs）。骨胶原蛋白发生糖基化反应后会引起其结构改变，影响骨盐沉积，促使糖尿病患者骨脆性增加[1]。Balin[2]等研究发现提高葡萄糖可以刺激成骨细胞增殖，但抑制对钙的摄取，可能与糖尿病时骨结构改变有关。
1.2胰岛素及胰岛素生长因子（IGF）缺乏
胰岛素既可以刺激钙吸收，还能直接促进肾小管吸收；当胰岛素不足时，肾小管对钙、磷的重吸收明显减少，血清钙、磷水平下降，促使骨钙动员，骨密度下降，进一步导致骨质疏松。IGF与成骨细胞及破骨细胞的功能及成骨及破骨偶联有着密切的关系，IGF可调节骨的吸收，抑制骨胶原降解，对于维持骨量有着重要作用。有研究表明，高血糖可抑制IGF的合成与释放，糖尿病患者血清IGF-I和IGF-II水平均有明显下降[3]。
1.3钙、磷代谢紊乱
糖尿病患者在长期高血糖的作用下，大量葡萄糖从尿中排出，渗透性利尿作用将大量的钙、磷、镁离子排出体外，使血清中的这些物质减少，从而刺激了甲状旁腺并诱发其功能亢进，甲状旁腺分泌增多，刺激破骨细胞，促使钙、磷动员，从而引起骨质疏松。
1.4维生素D合成障碍
维生素D对骨代谢具有重要作用，一方面可促进成骨细胞的合成和矿化，另一方面可在一定程度上抑制破骨细胞的活性。维生素D合成障碍会导致维生素D缺乏，会导致骨质疏松，增加骨折的风险[4]。
1.5肾脏病变
随着糖尿病时间的延长，糖尿病肾脏的出现，从而导致肾小球滤过功能的改变，引起体内钙负平衡，骨钙含量降低，继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨结构、骨转化的异常，最终导致骨质疏松。
1.6瘦素水平
瘦素可能是一种参与协调性性腺、体质量与骨量间关系的因子，这可能与其在中枢神经系统及外周组织中表达有关。2型糖尿病患者体内瘦素浓度的增高，肥胖患者体内瘦素水平明显高于非肥胖患者，其分泌高峰时间与骨量调节的昼夜节律时间一致，据此推测骨量的改变与瘦素抵抗有关[5]。
1.7肿瘤坏死因子
TNF参与其调节过程。TNF-α的作用是抑制成骨细胞合成I型胶原，从而诱导骨原细胞产生白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)，骨髓基质细胞产生IL-1，这些因子有协同作用，促进破骨细胞生长，加速骨吸收[6]。相关研究[7]显示在2型糖尿病患者中TNF-α明显高于健康人群。
1.8性激素水平
在2型糖尿病的女性患者中，影响骨质的因素主要是雌激素，它的作用主要是抑制骨吸收,大量临床研究[8-9]已证实随着绝经年限、年龄的增加，雌激素水平明显下降，骨密度的减低，骨量丢失。在2型糖尿病的男性患者中，影响骨质的主要因素是体内的睾酮，它可直接或经转化为雌激素，调节骨代谢。
1.9体重（BMI）
无论男性还是女性，BMI为骨质疏松的保护因素，BMI可以作为一种机械因素有助于骨量的维持。高BMI患者血浆性激素结合球蛋白降低，从而有利于游离的睾酮及雌激素上升，利于维持骨密度进而减少骨质疏松[10]。
1.10遗传因素
糖尿病合并骨质疏松患者的发生发展可能与遗传有一定的关系，目前大多数的研究主要集中在相关基因的核苷酸多态性与骨量的关系，如PTH、β-CTX、PINP、维生素D、雌激素等调节体内钙、磷代谢的激素及其相应受体基因，性激素结合蛋白基因、细胞因子等。在对2型糖尿病患者的研究中，已发现I型胶原受体（COLIA）、维生素D受体（VDR）和雌激素受体（ESR）基因多态性与骨量相关，COLIA“S”型女性2型糖尿病基因患者股骨颈BMD较低[11]。
2进展
近年来，糖尿病发病率在不断升高，糖尿病引起的骨质疏松人数也在不断增加，BMD是反映骨质改变的金标准，但其敏感性较低，不能早起反映骨代谢的一些指标，骨质疏松症状多发生于骨密度减低的半年后甚至更久的时间，治疗骨质疏松的药物比较局限，并且目前很多证据表明T2DM患者骨折风险并不由BMD决定，这可能会使骨密度仪在评估T2DM患者的骨强度中成为一种次要工具[12]；目前有些学者着手于骨代谢的一些指标，研究其相关性，更好的预防骨质疏松的发生，但疗效不确切，需进一步继续监测指标变化。
3治疗
3.1西医治疗
3.1.1运动、饮食联合
饮食应该作为糖尿病病人基础治疗，适当补充优质蛋白，多吃富含异黄酮类食物对保存骨量也有一定的作用。运动可以增加胰岛素受体数量，增加胰岛素敏感性，适当的增强一些户外负重运动，提高户外的应变能力，从而减少骨折的发生。
3.1.2补充钙剂和维生素D
补充钙剂及维生素D为骨质疏松的基本治疗方案，补充钙剂可以降低血甲状旁腺素(PTH)水平和过高的骨转换，从而增加骨量，提高骨密度，并能延缓绝经后妇女及老年人的骨丢失，减少骨折的发生率。
3.1.3口服降糖药和应用胰岛素
王桂芝[13]等研究证实，老年２型糖尿病患者血糖水平与骨密度呈负相关，血糖水平越高，骨密度越低，而且糖化血红蛋白控制在6.5%~7.0%可以将高血糖对骨代谢的影响减小到最低[14]；T1DM患者使用强化胰岛素治疗７年后发现，不仅血糖降低，骨密度也有所增加，骨吸收指标明显降低[15]；而T2DM患者在血糖控制稳定后，骨密度也有所增加[16]。徐覃莎等[17]研究发现，早期应用胰岛素的患者，能延缓并减低患者的骨质疏松发病率及程度，而对于高龄及病程大于15年的糖尿病患者，胰岛素及降糖药物对骨质疏松的防治作用无明显差异。
3.1.4纠正不良生活习惯和行为偏差
提倡低钠、高钙、高钾饮食，忌烟酒。
3.1.5避免使用致OP药物
如抗癫痫药物、苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、丙戊酸等药物，多加用抗骨质疏松类药物，如双磷酸盐、降钙素类药物，或者适当补充雌激素等。
3.1.6对症治疗
有疼痛者可给予适当非甾体抗炎药，如阿司匹林或吲哚美辛等，发生骨折或顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂，骨折患者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时可物理康复治疗，尽早恢复运动功能，减轻患者痛苦。
3.2中医治疗
目前大部分医家通过对中医经典的论述研究2型糖尿病，将其定位、定性为“骨痿”[18]。肾主骨生髓，一旦肾气亏虚，骨骼失去濡养，就会形成骨瘘。脾主运化，充养肾精，所以脾虚的话也会导致肾气亏虚。楚淑芳[19]综述研究发现，一些单味中药如淫羊藿、熟地黄等有补肾壮骨功效，对于DOP的防治有确切疗效，而这些药物相对于西药来说副作用少，价格便宜，疗效相对稳定持久。而且中医认为“不通则痛”，如果同时加用活血化瘀药，对骨质疏松引发的疼痛显示出特有的优势。综上所述，DOP总体病机以脾肾亏虚为本，瘀血阻络为标[20]，治疗上二者兼顾临床疗效明确。
3.3其他方法
3.3.1情绪疗法
由于长期病痛折磨，2型糖尿病合并骨质疏松患者往往存在不同程度的焦虑、烦躁等不良情绪，提示患者对疾病的承受能力减低，产生消极的生活态度，无法积极的治疗，我们可以通过情志护理来改善患者情绪。情志护理[21]是指通过护理人员自身的语言、表情、姿势、行为、态度、气质等来影响和改善患者的情绪,消除其顾虑,增加治愈疾病的信心。
3.3.2艾灸疗法
艾条温和灸作为临床上常用的一种灸法，古来为中医学界推崇，具有较好的临床疗效，临床上具有通经活络、强身健体等作用，并因其具有使用便利、价格低廉、操作简单和安全性高等优点而被广泛应用。现有研究指出通过对不同的俞穴行温和灸疗法，可温补脾肾之阳、通经止痛、活血化瘀，有效改善骨质疏松症患者的临床症状，缓解疼痛[22-23]。
4结论
糖尿病相关性的骨质疏松的机制和原因错综复杂，主要是由于骨形成降低，骨吸收增加，骨转换降低导致，且随着血糖的变化，病程会逐渐进展。关于病因还有待进一步研究，治疗方法上无论中医还是西医效果并不能立竿见影，用于糖尿病骨质疏松的药物也比较少，需要我们进一步发现。另一方面，我们可以通过监测一些骨代谢标志物，从而更早的发现骨质疏松，提前做好预防与防护，减少骨质疏松带来的致残率，对提高人民生活水平有重要作用。
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