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摘要：术后认知功能障碍(POCD)是一种常见的术后并发症，涉及广泛的认知功能，包括工作记忆、长期记忆、信息处理、注意和认知灵活性，对生活质量、社会依存度和死亡率产生不利影响。然而，POCD的神经发病机制和针对性干预在很大程度上尚待确定。根据以前的证据，POCD的发病率从8.9%到46.1%不等，病理生理学也尚不清楚。对于实施髋关节骨折或置换手术后的老年人来说，POCD是一种常见的并发症，与住院时间延长和发病率及死亡率的增加密切相关。由于缺乏对POCD及其多因素病因的了解，对POCD的特异性预测及其治疗相当困难。因此，为POCD的预测和危险分层寻找非侵入性和可靠的生物标记物是至关重要的。
关键词：术后认知功能障碍；老年人；髋关节手术；生物标志物
本文引用格式：徐梦颖，邱颐.对老年髋关节手术患者术后认知功能障碍潜在预测因子的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(75):21-22.
Research Progress on Potential Predictors of Cognitive Impairment after Hip Durgery in Elderly Patients
XU Meng-ying,QIU Yi
（Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot,Inner Mongolia）
ABSTRACT:Postoperative cognitive impairment(POCD)is a common postoperative complication,involving a wide range of cognitive functions,including working memory,long-term memory,information processing,attention and cognitive flexibility,which has adverse effects on quality of life,social dependence and mortality.However,the neuropathogenesis and targeted interventions of POCD remain to be determined to a large extent.According to previous evidence,the incidence of POCD ranged from 8.9%to 46.1%,and the pathophysiology of POCD was not clear.POCD is a common complication in elderly patients after hip fracture or replacement surgery,which is closely related to the prolongation of hospitalization time and the increase of morbidity and mortality.Due to the lack of understanding of POCD and its multifactorial etiology,it is difficult to predict the specificity of POCD and its treatment.Therefore,it is essential to find non-invasive and reliable biomarkers for POCD prediction and risk stratification.
KEY WORDS:Postoperative cognitive impairment;Elderly;Hip surgery;Biomarkers
0引言
术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunc-tion,POCD)是一种常见的术后并发症，尤好发于老年人高危手术后，其发生与患病率和死亡率的增加密切相关。然而，这种并发症的病理生理机制在很大程度上仍不清楚[1，2]。根据病因不明的手术后认知障碍的定义，POCD对于麻醉对象来说是一个很大的问题，也是短期和长期预后不良的一个重要决定因素[3]。由于医疗技术和治疗方法的显著改进，寿命得到了延长，生活质量得到了提高，需要进行比以往任何时候都更多的选择性手术。由于缺乏对POCD及其多因素病因的了解，对POCD的特异性预测及其治疗相当困难。因此，早期发现并有效治疗POCD可明显改善预后。
1血清磷酸化神经丝重亚单位-H
磷酸化神经丝重亚单位-H(pNF-H)是轴突中的主要结构蛋白，对脊髓损伤有足够的敏感性[4]。有研究表明血清pNF-H表达水平增加与中枢神经系统损有着紧密的相关性。在动物中，pNF-H的低表达与细胞死亡的增加密切相关[5]。pNF-H也参与轴突再生，被认为是一种很好的衡量脑损伤和轴突恢复的指标[6]。Huafeng Zhang等[7]研究了287例择期行髋关节置换术患者，年龄≥65岁，无精神障碍患者的术前血清pNF-H表达水平对术后认知功能的影响。研究结果显示，术前血清中pNF-H的表达增加是老年人髋关节置换术后POCD发生的独立危险因素，提示中枢神经系统的解剖损伤与POCD的发生密切相关。故术前检测pNF-H可作为POCD危险分层的一个潜在有用的工具。由此可见，对于那些术前pNF-H阳性的患者，建议进行更多的重症监护、频繁的认知监测和更多的渐进式干预。因此，研究pNF-H作为POCD发生的替代生物标记物的作用机制，可能对POCD的发生和发展具有重要的意义。应用pNF-H作为POCD的潜在生物标志物，有助于阐明解剖脑损伤在POCD发病机制中的潜在作用。
2丙二醛（MDA）
近年来，氧化应激诱导的神经炎症被广泛认为与突触功能障碍密切相关，氧化应激被认为是老年人POCD发生的基础[8]。丙二醛（MDA）是一种由自由基介导的脂质过氧化产生的生物活性醛，是反映氧化应激的重要指标，能直接反映自由基对质膜的损伤。MDA作为一种可靠的、广泛应用的氧化应激生物标记物在临床上得到了广泛的应用，是一种氧化应激标记物。POCD与氧化应激密切相关。过度的氧化应激导致细胞膜的脂质过氧化，随后MDA的积累会损害脑细胞，这可能导致认知能力下降[9]。有研究表明术后海马MDA水平明显升高，与术后认知功能的改变有着密切关系。除了对脑细胞的直接损伤外，氧化应激与中枢神经系统固有免疫细胞之间的复杂串扰也是认知衰退发展的一个重要问题[10]。Chunxian Wu等[11]研究了198例年龄≥65岁，行髋部骨折手术患者术后1d丙二醛(MDA)对POCD的预测作用。研究结果表明：在老年髋部骨折手术患者中，POD1上的MDA是POCD的独立危险因素。此外，我们认为氧化应激干预可能是预防POCD的一种有前途的策略。
3血清25-羟基维生素D
维生素D为固醇类衍生物，是一种类固醇激素。在大脑中，维生素D在钙信号传导、细胞分化和增殖、神经营养和神经保护行动中起着关键作用。此外，最近的动物研究证明，维生素D缺乏可能会恶化大脑压力源的恢复，加剧疾病的恶化。故维生素D是维持包括认知在内的生理功能的重要物质，维生素D缺乏与认知障碍的发生有关。1,25-(OH)2D3是维生素D的活性形式，1,25-(OH)2D3通过抑制炎症反应、抑制β-淀粉样蛋白沉积、抗氧化损伤、促进神经营养因子的合成、调节细胞内钙稳态和免疫调节作用发挥中枢神经系统保护作用,进而改善认知功能[12]。Song Huang等[13]研究了291例年龄≥65岁，在全麻下行髋关节置换术患者的术前血清25(OH)D水平与术后认知功能障碍(POCD)发生的关系。结果显示：术前血清25(OH)D的低水平是老年患者TJA术后发生POCD的独立危险因素。
4血清S100A12
S100A12是钙结合蛋白S100基因家族的一员，是从活化的单核细胞中释放出来的一种与损伤相关的分子模式。同时，S100A12的表达水平在阿尔茨海默病患者的大脑组织中明显升高[14]。最近，循环S100A12 LEV-ELS被证实与急性脑损伤患者的炎症、严重程度、死亡率和功能结局密切相关。有研究表明，S100A12参与炎症过程，被认为是脑损伤的生物标记物。Qing‐Hua Li等[14]测量了186例患者（年龄≥65岁健康老年人）术前和术后血清中S100A12的水平，以及186例接受髋关节手术治疗的老年病人（对照组）的血清中S100A12水平。根据POD和POCD的存在情况对患者进行分类。结果显示：与患者术前S100A12水平相比，患者术后S100A12水平显著升高。且血清S100A12水平与血清C反应蛋白水平独立相关，提示S100A12可能参与了需要髋部骨折手术的老年患者POD和POCD发展过程中的炎症过程，由此证实血清S100A12可作为预测老年人髋部骨折术后POD和POCD的潜在生物标志物，对髋部骨折术后发生POD和POCD的高危患者具有更高的预测价值。
5小结
到目前为止，预防策略、早期识别和围术期危险因素的管理似乎是治疗POCD的最佳方式。最近，许多研究集中在POCD的潜在预测因素上。以前的文献已经确定高龄和低文化程度是POCD的两个危险因素。虽然近年来有关术后认知功能障碍的相关研究有了一定进展,认知评价逐渐从术后拓展到术前，临床评估也与生物学指标相结合。但仍有很多问题尚未得到解决，需要我们进一步的研究。
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