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摘要：冠心病发病率逐年上升，已成为严重危害人类健康、影响人们生活质量最常见的心血管疾病之一。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，Pci）是解决冠脉内严重狭窄，改善心肌缺血并降低由此造成的急慢性心血管事件发生的主要治疗手段。目前Pci术后支架内再狭窄、主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，Mace）高发。本文对Pci术后患者二级预防国内外现状进行综述。
关键词：冠心病；心血管疾病；高血压合并冠心病；糖尿病患者冠脉支架
本文引用格式：邹晓鸿,邓雯予,王海琴.冠心病PCI术后二级预防现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(73):29-30.
Current Status of Secondary Prevention of Coronary Heart Disease after PCI
ZOU Xiao-hong 1,DENG Wen-yu 1,WANG Hai-qin 2*
(1.Department of General Medicine,Lingyun Community Health Service Center,Xuhui District,Shanghai 200237; 2.Department of Preventive Health Care,Huajing Town Community Health Service Center,Xuhui District,Shanghai 200231)
ABSTRACT：Coronary heart disease has increasing incidence year by year,which has become one of the most common cardiovascular diseases that endanger human health and affect life quality seriously.Percutaneous coronary intervention(PCI)is the main treatment for severe intracoronary stenosis,improving myocardial ischemia and reducing occurrence of acute and chronic cardiovascular events.At present,stent restenosis and major adverse cardiovascular events(MACE)has high incidence after PCI surgery.The article reviews status of secondary prevention of patients after PCI at home and abroad.
KEY WORDS：Coronary heart disease;Cardiovascular disease;Hypertension with coronary heart disease;Coronary stent of diabetic patients
0引言
心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）是全球死亡的主要原因，冠心病是最重要的心血管疾病之一。我国心血管患者约2.9亿，冠心病比例超过40%，死亡率高达53%[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗是目前常用的治疗CVD的方法，其通过扩张狭窄或阻塞的冠状动脉可以显著降低冠心病死亡率，故这一血运重建的手段在全球范围内的使用率持续增长[3]。
PursnaniS的meta分析显示PCI术后约40%的患者发生支架内再狭窄，27.5%的患者发生MACE[4]。PCI治疗后患者随访复查依从性低是支架内再狭窄与心血管不良事件发生率较高的主要原因。术后规范的冠心病二级预防主要包括在指南推荐下的药物治疗及健康教育为主的非药物治疗，并改善生活方式，控制高危因素。本文通过查阅2005-2017年相关文献，对PCI术后患者冠心病二级预防现状进行综述。
1生活方式的改变
1.1戒烟。吸烟是冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死和心脏病猝死的独立危险因素之一，戒烟能明显降低心血管疾患的发生风险。墨尔本烟草与疾病研究中心的一项研究对9375名急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者进行连续观察，从2005到2013年吸烟组与非吸烟组，直至终点事件的发生，探讨ACS后持续吸烟和不吸烟对PCI预后意义。研究证实，ACS患者中持续吸烟的患者较不吸烟的患者的生存率低[5]。一项关于PCI术后患者自我管理的研究指出，PCI术后患者戒烟率为26.27%，仍有34.75%的患者持续吸烟[6]。吸烟影响冠心病PCI术后患者的预后，改变生活方式必须首选戒烟。
1.2控制体质指数。超重及肥胖与心血管病的发病和死亡呈显著正相关。国外一项研究显示，超重和肥胖（体重指数分别为≥25和≥30 kg/m2）是心血管疾病的主要危险因素；重度肥胖（Ⅲ类，体重指数≥40 kg/m2）可能比I类或II类肥胖造成更大的心血管疾病风险[7]。控制体质指数，防止心血管危险因素的增加降低冠心病发病风险，改善远期生存率。患者通过控制体质指数是冠心病PCI术后患者改善预后的关键。
1.3运动干预。1964年WHO提出心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR）的概念，心脏康复是CVD二级预防的结构化管理方案，包括压力管理、营养控制、改变生活方式咨询、戒烟、酒精限制和参加运动[8]。英国曾对冠心病患者进行为期5年的跟踪随访，结果显示即便中低强度的活动就能显著降低冠心病死亡率，有研究证实患者即使在医务人员的告知下能坚持积极运动的PCI术后患者仅占36.7%[9]。
2高危因素的控制
2.1降压干预。高血压合并冠心病患者目前已超3/4，其中管腔狭窄>50%的比例也已超过1/3。血压水平及高血压病程与冠状动脉的狭窄程度常呈正相关，有高血压病史的冠心病患者心血管事件发生率远高于无高血压者，平稳降压可降低冠心病发生心血管事件的风险[10]。PCI术后随访调查发现患者高血压控制达标率也仅为80%左右，血压管理需要给予足够的重视。
2.2血脂异常干预。低密度胆固醇是动脉粥样硬化发生的起始因素，逆转斑块，推荐将其降至70 mg/dL以下或降幅超过50%。美国一项调查提示血总胆固醇水平的降低程度与冠心病发病危险性呈正相关。当血胆固醇水平降低30%时，冠心病危险性降低则可达61%[11]。我国冠心病PCI患者血脂达标率并不理想：术后1年内达标率不到50%，PCI术后2年的随访分析仍有33%的患者低密度脂蛋白胆固醇未达标[9]。
2.3血糖异常干预。国外研究显示，糖尿病患者冠脉支架术后6个月再狭窄率、1年内心血管事件再发生率均显著高于非糖尿病患者[12]。ADA2015指南《糖尿病患者的心血管疾病风险管理》指出，糖尿病患者心血管并发症防治关键在于积极合理安全控制血糖、多重心血管危险因素综合管理[10]。一项研究住院患者合并糖尿病随访空腹血糖控制达标率达到77%[10]，血糖控制情况也成为影响预后的关键。
3PCI术后药物维持治疗
规范服药治疗，可降低PCI术后患者MACE及心绞痛的发生率，从而降低再住院率[13]。大量循证医学证据证明，合理应用抗血小板、他汀类药物、ACEI、β-受体阻滞剂等药物可以明显降低患者PCI术后长期不良心血管事件的风险，对改善PCI术后患者预后有重要意义[14]，有效降低复发率。一项关于PCI术后13-75（24.6±10.8）个月的药物规范化治疗随访分析指出，患者不规范化治疗率为44.6%[15]。PCI术后患者出院后服药依从性差。
3.1抗血小板药物治疗。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐PCI术后患者需服用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）治疗1年以降低主要心脏不良事件的发生率。有研究显示坚持双联抗血小板治疗的冠心病患者9月内仅有1.3%发生支架内再狭窄，停用双联抗血小板治疗后再狭窄风险则高达29%[16]。
3.2调脂药物治疗。冠心病患者均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C<1.8mmol/L（I，A），且达标后不应停药或盲目减少剂量。HPS2-THRIVE研究证实，约3/4的中国高危患者使用中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。调脂药物治疗是冠心病二级预防的关键，调查显示患者术后1年的他汀类药物的使用率88.51%[17]。
3.3ARB/ACEI类药物、β受体阻滞剂治疗。早期应用ACEI类药物可降低冠心病死亡率，主要通过影响心肌重构，减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。临床上冠心病患者二级预防推荐使用ACEI药物，除非有禁忌，冠心病患者均应开始并长期使用ACEI，ACEI药物不耐受则推荐换用ARB药物。β阻滞剂治疗降低死亡率的作用独立于其他药物。患者出院1年后β受体阻滞剂的使用情况由住院时的75.37%下降至61.16%，虽然高于同期文献报道的58.7%[18]，但使用率仍不高。冠心病二级预防是PCI术后患者再发心血管事件的主要预防手段，然而目前的研究指出，患者生活方式干预仍不理想，患者术后戒烟率低；危险因素控制欠佳，除高血压控制达标外，血脂、血糖控制达标率不高；药物使用方面：抗血小板聚集类药物、调制药物使用率高，ACEI、β-受体阻滞剂使用率低，且不规范治疗率高。PCI术后二级预防情况整体不理想，仍需加强PCI术后患者的健康教育，改变生活方式，增加服药依从性从而改善预后。社区卫生服务中心的快速发展，可以给PCI术后患者提供更便捷的医疗服务，家庭医生应该在患者术后的随访中发挥积极的作用，做好监督、指导、转诊作用。
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