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摘要：人们将胎儿脱离母体而独立成为个体的过程成为分娩，临床上分娩过程包括3个产程阶段。人类的分娩是自然的一个生理过程，但分娩所带来的剧烈性疼痛不适、对胎儿及母体的担忧等会增加产妇紧张、恐惧、焦虑、烦躁等负面情绪表现，使得大家谈分娩色变。虽然妇产科分娩助产技术取得了很大进步，但仍有不少产妇惧怕分娩疼痛而选择剖宫产分娩，使得临床剖宫产率在近几年快速上升，不符合人类自然分娩规律，也违背了剖宫产用于解决难产问题的初衷，产妇远期并发症问题随之上升，不利于女性整体健康。为了提高临床自然分娩成功率，改善妇产科助产管理模式非常必要。
关键词：助产士主导；温柔分娩；产程；应用现状与进展
本文引用格式：陈丽芬.助产士主导的温柔分娩在产程中的应用现状与进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):35-37.
0引言
我国剖宫产率远远超过了WHO（世界卫生组织）预设值15%，采取措施降低临床剖宫产率是目前临床妇产科面临的重要问题[1]。随着我国经济迅速发展及医疗条件的改善，人们对分娩有了更深入的认知，对于剖宫产新生儿质量不如自然分娩新生儿的情况也有了深入的了解，产妇及家属对优生优育、分娩护理有了更高要求。近三年我国计划生育政策中放开二胎，也间接使得临床产妇年龄整体增加，人们除了关注分娩中母婴风险，也开始更多地提倡人性化、精准化分娩[2]。临床医学模式也更加注重“以患者为中心”，考虑分娩期产妇紧张的心理状态及生理不适会导致神经中枢系统紊乱而不利于自然分娩产程进行，我院在妇产科运用助产士主导温柔分娩模式，这种分娩模式在分娩过程中最大程度地避免新生儿不良刺激或损伤、为产妇提高安全和满意的分娩体验，现就其临床应用现状和进展进行详细论述。
1温柔分娩的国内外研究现状
1.1国外研究现状
我国传统的分娩方式下产程进入活跃期后产妇进入待产室，以卧位待产，助产士定期检查，指导产妇正确呼吸，在宫口全开后指导产妇用力，至分娩结束。这其中产妇内心的恐惧和焦虑等负面情绪会在很大程度上延迟产程及增加分娩风险。分娩疼痛又会造成产妇情绪波动、生理应激反应大，对宫内胎儿下降也不利，同时胎儿宫内呼吸窘迫、产道损伤等风险更大。产妇对自然分娩的不了解、恐惧以及其他因素所致的产程进展缓慢等还会使得临床剖宫产率增加，不利于母婴远期健康。2005年国外就有研究者提出温柔分娩的概念，在循证医学、人性关怀的基础上推崇“温柔、自然、充满力量”的生产过程[3]。在欧洲发达国家温柔分娩被广泛应用，主要包括勒博耶分娩、自然分娩、水中分娩等方式。英国产科医生迪克瑞早在上世纪40年代就开始提出并推进“自然分娩”，得到了大家的一致认可和支持，并开创了“以人为本”的分娩理念[4]。
1.2国内研究现状
我国在2009年引进“温柔分娩”理念，并从一线城市妇幼保健院开始推广运用，近几年逐渐推广运用到二三线城市医院，但更多的还处于不断学习和摸索中，且温柔分娩实践中又以第一产程中自由体位待产为主[5]。目前，这种舒适、个性化分娩方式得到了现代女性的推崇和认可，产房内助产士也不仅仅局限于确保母婴安全，还要为产妇提供良好、舒适的分娩体验[6]。目前，温柔分娩模式在我国临床妇产科内已被证实能为产妇带来更高的安全感和促进产程进展，对提高自然分娩成功率大大有益。
2温柔分娩主要方法
2.1水中分娩
这种分娩方式是让产妇在温水分娩池中进行分娩，产妇身体在整个分娩期都浸在温水中，新生儿娩出后抱出水面[7]。因为温水浴可促进全身肌肉放松和宫颈扩张，从而可以缩短产程。与传统分娩相比，虽然产妇出血量并无显著差异，但这种温水中分娩可加速产程85 min左右。还有研究报道温水中分娩使会阴撕裂风险更低，对母婴健康有利。温水池中分娩还可更好地转移注意力，减轻分娩疼痛程度。
2.2勒博耶分娩法
为产妇提供安静的产房分为，保持产房内灯光幽暗，娩出后的新生儿立即让其伏在产妇腹部，给予其温柔安抚，在脐带搏动停止后采取晚断脐方案，最后将新生儿放在温水中。分娩全程最大程度地减少外界不良刺激，让新生儿安心。
2.3无干预分娩
即自由体位分娩，这种分娩方案下分娩全程中孕妇可根据自己的想法选择舒适体位，包括站立、下蹲、行走、坐位等，但静卧排除在外。分娩待产过程中孕妇可根据自己意愿进食或淋浴[8]。站立位下会阴部松弛，可避免仰卧位综合征及下腔静脉受压，有助于促进分娩进展。无干预分娩还可选择由专业的助产士在产房或家中接生。研究表明无干预分娩下剖宫产率更低、自然分娩成功率更高，对改善产科质量及妊娠结局都具有重要意义[9]。
3温柔分娩技巧
3.1应用音乐疗法
这种疗法主要是利用音乐刺激产妇神经而让其保持情绪愉悦，从而促进分娩，这种更适合渴望安全、害怕创伤的一类产妇[10]。和谐的音乐节奏可以稳定产妇情绪，也有助于稳定产程中的生命体征，从而改善分娩过程体验。音乐疗法下脑啡肽分泌会随之增加，自主神经系统及躯体对分娩刺激的应激反应阈值也会随之上升，疼痛阈值自然提高，最终达到减轻分娩疼痛感的目的[11]。
3.2温热疗法
这种温热刺激的主要目的在于改善局部循环、降低痛觉神经兴奋性、加快排泄致痛物质、促进渗出物吸收、接触神经末梢压力[12]。可通过微波加热豆袋或米袋，待产时用其热敷在骶尾部，可大大缓解分娩疼痛。
3.3分娩球法
利用宫缩间隙期，可以让产妇骑坐、扶趴于分娩球上，通过球的摆动来安抚身体，促进盆底肌肉放松和缓解会阴疼痛[13]。加上重力作用可以帮助胎儿实现分娩转机。分娩球与自由体位助产相互配合可以更好地调整产妇的心态情绪，减少宫内胎儿窘迫的发生，提高分娩结局[14]。
3.4温水淋浴方法
产妇负面情绪会延长产程、增加疼痛感，温水淋浴下可以更好地保持放松状态，通过水流刺激皮肤而产生的信号经纤维传导后能降低或阻断疼痛信号传向大脑，降低痛觉[15]。
3.5催眠分娩法
这种方法主要是利用心理干预、暗示性语言等诱导产妇进入特殊的某种意识状态，主要有分散注意力、呼吸练习、渐进放松、引导想象等措施来实现自我催眠与催眠。催眠后产妇能更好地耐受疼痛，更好地维持生命体征及激素分泌处于稳定状态，减少分娩风险及新生儿窒息风险[16]。
3.6芳香分娩法
利用芳香精油的收敛、镇静、杀菌作用来改善产妇情绪，且不会产生任何副作用。精油芳香传至大脑是会影响自主神经、内分泌系统。按摩、湿敷产妇腰部时，精油经嗅觉器官、皮肤而被吸收，到达血液系统及神经系统，帮助产妇放松肌肉而缩短产程[17]。
3.7秋千分娩法
坐式分娩时分娩台类似秋千，被悬吊在有缓冲作用的弯圈状横梁上，在宫缩时坐于秋千上，腹部用力，前后左右晃动骨盆可更好地开启骨盆，方便胎头通过产道而顺利分娩[18]。
4温柔分娩的主要优势
4.1颠覆了传统分娩方式
以前分娩过程中，产妇产程活跃期后进入待产室，以半卧位或平卧位待产，由转产士定时检查产程进展情况和调整呼吸，待宫口全开后指导其适时用力，直到分娩结束。WHO提出自由体位、口服营养、全面支持有利于分娩这个结论是有循证医学基础的。研究表明自由体位下待产与分娩球运动结合后自然分娩成功率更高，且产妇损伤更小、满意度更高[19]。
4.2缓解疼痛
自然分娩最理想的是在安全分娩的基础上尽量保持无痛，要特别关注分娩疼痛对生殖健康的影响。不少产妇，尤其是初产妇，不愿意承受自然分娩疼痛而选择剖宫产分娩，并未充分考虑剖宫产手术远期并发症问题及手术风险、麻醉风险、新生儿预后、术后疼痛等[20]。温柔分娩中助产士通过对产妇的鼓励、分娩技巧配合等让其处于放松状态完成分娩，生产痛得以降低，疼痛耐受性得以提高，最大程度地缓解了疼痛。
4.3减少产妇损伤
自然分娩中难免会出现会阴侧切助产情况，这会损伤外阴组织，且伤口恢复慢、易感染。水中分娩产妇一般无需会阴侧切助产，水中自由体位下会阴部肌肉松弛、宫口扩张更好，胎儿娩出时间更短，产妇损伤自然最低[21]。
4.4人文关怀
温柔分娩更加尊重孕妇的意愿和选择，产妇在产程中可自己选择待产方式，包括自由体位、听音乐、进食、淋浴等等。同时产妇生理、心理上也得到更多的支持和鼓励，自我效能感也大大提高，分娩过程自然更加顺利。
4.5提高产科分娩质量
产程中产妇选择自由体位、进食、淋浴、芳香精油按摩等，自身紧张感、疼痛感会大大降低，还会间接促进释放催产素[22]。反之，分娩中产妇焦虑、紧张、疼痛会促进分泌肾上腺素和抑制催产素释放。温柔分娩缓解产妇不良情绪后则可减少肾上腺素分泌，加快产程，提高分娩质量。
4.6提高母乳喂养质量
与自然分娩产妇相比，剖宫产产妇的泌乳时间更晚、泌乳量也更少，剖宫产术后因为体位限制关系会带来喂养姿势不正确等问题，降低母乳喂养率。剖宫产术中外界刺激、麻醉刺激、手术刺激会干扰产妇体内激素平衡，影响内啡肽及泌乳素释放[23]。相比之下，温柔分娩下的自然分娩产妇母乳喂养质量更高。
5讨论
母婴健康一直以来都是社会可持续性发展的基础和保障，妇幼保健工作应该得到大家的高度关注。临床妇产科一直居高不下的剖宫产率、会阴侧切率是目前产科研究者急需解决的问题。妊娠和分娩作为人类自然繁衍的生理状态，又是非常特殊的一个过程，最后的分娩方式关系着母婴安全、产科服务质量，这其中助产士的责任重大[24]。助产士熟练掌握温柔分娩助产理论和技巧，在产程中给予陪伴、鼓励、支持、指导，让产妇选择舒适的自由体位、采取措施缓解疼痛、提高疼痛耐受性、调整心态和情绪、减少无谓的医疗干扰，致力于提高产妇分娩产程中的舒适度、缩短产程、提高自然分娩成功率及新生儿质量，这对提高综合人口素质意义非凡。产妇在进行自然分娩的过程中应激系统被激活，导致体内大量的儿茶酚胺释放，影响子宫的正常收缩，导致胎儿出现宫内窘迫。向产妇讲解不同体位的不同作用、生产方式、缓解疼痛的方式等，可以降低产妇的焦虑，提高其疼痛耐受程度[25]。“温柔生产”主要强调在进行阴道分娩的过程中尽量减轻产妇的生理、心理不愉快体验，采用心理疏导等方式使产妇可以消除不愉快的体验，疏导其焦躁情绪，免负面情绪的刺激，从而促进分娩的顺利。未来产科研究重点仍将是如何给产妇创造足够的安全感、加快产程进展、提高自然分娩成功率、改善母体身心健康状态、提高新生儿质量等。总的来说，助产士主导温柔分娩对产妇自然分娩有重大促进作用，是分娩过程回归自然的重要体现，也是人性化分娩服务的重要举措，围产医学未来发展趋势必是最大程度回归自然分娩状态。
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