SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：论述了肺部重症感染初始经验性抗菌治疗的广覆盖理念的代表模式、理论来源、理论依据、潜在弊端等内容。强调肺部重症感染抗生素选择广覆盖模式是把双刃剑，应用必须适度。
关键词：肺部感染；抗生素；广覆盖理念
本文引用格式：李怀东,李昕泽.肺部重症感染初始经验治疗的理论探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):144,148.
0引言
肺部感染是一种长期存在和常见的疾病负担。2016年的一项死亡率趋势分析显示，美国肺炎造成的死亡人数继续高于任何其他传染病，在此前34年的分析中，没有任何改善。即使不致命，肺炎也可能非常严重：因肺炎住院的1/5病人需要进入重症监护室，其中1/3需要机械通气。初始治疗因不充足的经验治疗是导致重症感染死亡率增加的首要原因。近年来，尽管肺部感染的严重症状发生率不断上升，但存活率有所提高。选择合适的抗菌药物、联合治疗和早期应用抗生素已被证明是决定性的。在中国，肺部重症感染初始经验性治疗强力、联合、广谱的抗生素王牌组合“大万能”应运而生。“大万能”，即大扶康（氟康唑）、万古霉素和泰能（亚胺培南西司他丁），在抢救肺部感染危重症方面发挥了重要的作用。本文拟从广覆盖的抗生素代表组合“大万能”模式的应用理论做较深入地探讨。
1广覆盖抗生素组合的代表-“大万能”“美斯斯”
“大万能”是大扶康（氟康唑）、万古霉素、泰能（亚胺培南西司他丁）三种抗生素组合的简称。三种抗生素是初始经验性治疗重症肺部感染的有效组合，强力抗炎、互相弥补，较全面覆盖肺部感染性疾病危重症的常见病原菌，在医学界获得了“大万能”的美誉，颇有战无不胜、无所不能的含义。其后新的广覆盖抗生素组合还有“美斯斯”[美平（美洛培南）、斯沃（利奈唑胺）、科赛斯（卡泊芬净）]。广覆盖抗生素组合的“大万能”和“美斯斯”集中在“抗真菌类、糖肽类或恶唑烷酮类、碳青霉烯类”三类抗生素。三类药物联合，为临床医生治疗重症肺部感染初始经验治疗提供了强有力的武器。
2抗生素广覆盖理论来源
不充足的初始经验治疗是增加重症感染的死亡率的首要原因。而重症感染初始经验性广覆盖抗菌治疗理念得益于抗生素选择的“降阶梯治疗”（De-escalation Therapy）策略的提出。默沙东从1995年开始联合法国、德国、美国、阿根廷、西班牙等国的专家对涵盖呼吸科和重症监护室的危重病及全身严重性感染做了一系列的临床研究，提出使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情的迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短住院天数。他们总结几项研究发现，起始适当治疗和起始不适当治疗对于重症院内获得性肺炎或败血症患者，其死亡率差异非常大。来自上述国家的专家在2001年3月第21届急诊疗会议上联合提出了“降阶梯治疗”策略，即临床疑有重症感染，主张在留取病原学标本后立即给予广谱抗菌药物初始经验性治疗，保证覆盖所有可能的病原体，以提高治疗的成功率。待临床改善、病原菌明确后再降阶梯改用窄谱抗菌药物。“降阶梯治疗”是基于目前病原学诊断时间滞后的情况，为改善预后采用广谱联合治疗与为避免耐药而尽可能缩短广谱抗生素使用时间二者之间，采用的一个平衡点或妥协方案。抗生素“降阶梯治疗”策略是医药界重要的疾病治疗规则的改变，为广覆盖的组合代表“大万能”“美斯斯”观念奠定了基础，并从该策略中衍生出两个理念：其一是重锤猛击，抢占先机。这是重症感染初始经验治疗的原则之一。即用“重锤”（高效、敏感的抗生素）先期给予“猛击”病原菌。这一理念强调“强”和“早”，即经验性治疗的最佳药物选用强力抗生素，最佳时间概念是强调用药的早期性和及时性。重锤猛击原则是治疗院内重症感染最安全的方法，而泰能、美平等碳青霉烯类是应用这一原则的最佳选择。其二是广谱覆盖，控制为主。这是重症感染经验性用药的积极选择。在挽救生命、控制病情的大前提下，不等待几天后可能的培养阳性结果，而提前给予药物全面覆盖可能的致病菌，强力出手，待控制病情后，为后续择期降阶梯治疗做好铺垫，根据病原学及药敏改用窄谱的抗菌药物或减少联合治疗的抗菌药物的数目，有利于疾病的全面控防。病情控制是抗生素降阶梯治疗的前提，抗生素降阶梯治疗是病情控制的后续。抗生素的降阶梯式的序贯维持治疗而达到疾病的控制并好转，是最经济化效益比的体现。“降阶梯治疗”是适时地调整抗生素由“广谱覆盖”变为“精准打击”，以避免因为长期运用广谱抗生素造成的菌群失调，二重感染及真菌感染[1]。上述理念带来的益处：缩短重症患者的机械通气时间、住院时间，降低其死亡率，避免医疗资源的浪费，并避免耐药菌的产生及二重感染。恰当的联合治疗能收到协同作用，减少单一药物的剂量与不良反应，也可减缓细菌急性获得性耐药突变的发生，提高重症感染患者的存活率。
“大万能”“美斯斯”被临床医生推崇接受亦得益于“医院内病原菌耐药性监测”系统的实施。如第一个碳青霉烯类抗生素泰能于1992年进入中国，在其他抗生素治疗重症感染无效时，泰能以其高效广谱低耐药的特性显示出超强的威力，从而获得了“王牌”“顶级”抗生素的美名，成为治疗重症感染“最后一道防线”的保障。“医院内病原菌耐药性监测”系统使泰能赢得“敏感率最高和稳定性最好”的美誉，而“降阶梯治疗”理论使泰能走上了大显身手的抗生素舞台前沿。从而奠定了泰能的“王牌”地位，也为“大万能”及其后的“美斯斯”的广覆盖理念做好了铺垫。
3抗生素广覆盖的组合（大万能）的理论依据
首先，自从第一个应用于临床的亚胺培南上市以来，在重症感染的治疗中发挥了不可替代的作用，拯救了无数的生命，具有抗菌谱广、抗菌活性强、起效快速、对绝大多数β-内酰胺酶高度稳定、不良反应相对较少的特点，有时甚至是抗炎杀菌的最后一道屏障[2]。碳青霉烯类抗生素主要的应用指标是对其他β-内酰胺类耐药的革兰阴性杆菌感染，如产超广谱β-内酰胺酶（Extended Spectrum B-laetamases,ESBLs）的大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌、产AMPC的阴沟肠杆菌、沙雷菌、多数厌氧菌与需氧菌混合感染等。其次，弥补对泰能耐药的革兰阳性细菌感染如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均具强大抗菌作用。替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普丁可作为糖肽类抗生素的替换用药，用于多重耐药的革兰阳性菌引起的严重感染。这不但弥补了泰能的治疗盲区，更强化了泰能的治疗范围及强度。再次，抗真菌药的加入，使机会性或侵袭性真菌无处遁形，充实了初始经验性覆盖致病菌的治疗范围。对有真菌感染的宿主危险因素如外周血WBC<0.5×109/L且持续>10 d，体温>38℃或<36℃，并伴有如持续应用类固醇激素3周以上、有长期使用广谱抗生素治疗等七种情况之一，即可经验性使用抗真菌药。可以说，“大万能”模式是近十余年来确立的成功的重症感染抗生素治疗组合之一，常用于医院获得性肺炎（CAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、严重社区获得性肺炎（SHAP）等病情危重，致病菌不明者。
4抗生素广覆盖的潜在弊端
如今，肺部重症感染初始经验广覆盖的“大万能”“美斯斯”理念已被临床医生接受并广泛普及，在中国已自上而下从大城市走向中小城市甚至偏远县镇的医院。它在控制肺部重症感染、挽救生命方面发挥了极大作用，但也埋下了潜在的风险。首先，理论上降阶梯治疗是合理的，但是在真实世界中许多肺部重症感染病人难以获得明确的病原学诊断，为求保险给予广覆盖初始抗菌治疗但最终无法降阶梯。许多研究项目也有远超半数病例因未能获得病原学依据而不能实现降阶梯。由此导致有限的医疗资源浪费，病人经济负担加重，且大多数重症感染最终难以获得明确的病原学诊断，造成临床医生难以积累经验、提高感染诊治水平。其次，由于广覆盖理念在临床上应用日趋广泛、各类药之间相互关系复杂，势必增加了不良反应发生率及耐药性的上升势头。使用的药物越强力、越多，就会对体内的菌群破坏更大，打破体内菌群平衡，常见的细菌被杀死，而另外不常见的细菌在没有制约的情况下，就会大量繁殖生长，引起二重感染。尤其是导致真菌感染的机会越多[3]。再次，我国无基础疾病患者CAP的病原学中MRSA、真菌的分离比例非常低，似乎没有必要用到万古霉素和伏立康唑。有临床医生认为，“大万能”对重症感染好比定心丸，黑白通杀，不至于耽误病情，这样的解释值得商榷。最后，需要注意引起重症肺炎的非典型病原体，尤其是军团菌，后者能导致重症CAP，而“大万能”方案尽管非常广谱，却未能覆盖军团菌。因此，“大万能”“美斯斯”模式是把双刃剑，应用得当锋利无比，应用偏颇贻害无穷。应该对“大万能”“美斯斯”药物的使用范围、级别、权责等进行限定，避免“大万能”“美斯斯”模式在中国城镇医院毫无限制的过度应用，导致更多的病原菌泛耐药后无药可治的“Poor Antibiotics”时代。值得欣慰的是，卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》，这份被称为“史上最严”抗生素管理办法首次将抗生素分级管理的组织结构和职责、管理细则等进行了严格的制定。这将对今后重症感染抗生素选择广覆盖的“大万能”“美斯斯”的使用有严格的审定，必将对其潜在的“滥用”趋势能起到根本的遏制作用。
参考文献
[1]赵宏坤.呼吸内科肺部真菌感染的临床研究[J].医学信息,2010,23(9):3172-3173.
[2]谢奇恩,林福林,庞素秋.碳青霉烯类抗生素的研究进展[J].北方药学,2011,8(2):51-54.
[3]张爱红,孙素芹,刘阳,等.抗生素的应用与真菌感染[J].中国医药,2006,1(4):219-220.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/20499.html
