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摘要：目的探讨对银屑病的临床诊疗方法。方法结合临床病例以及查阅相关的文献资料，对银屑病的常见类型、症状体征、诊断方法、防治措施等进行分析总结。结果银屑病的疾病类型主要有寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病等，进行诊断时应当与常见的玫瑰糠疹等红斑鳞屑皮肤病相鉴别。疾病确诊之后，可结合患者分型、分期、病情严重程度等进行局部治疗、光疗或系统治疗。结论对于银屑病，首先应做到诊断准确，然后结合疾病分型、分期及严重程度采取个体化的治疗策略。
关键词：银屑病；局部治疗；光疗；系统治疗；诊疗措施
本文引用格式：韩露.银屑病的临床诊疗分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):209.
0引言
银屑病是一种与遗传、环境、免疫因素相关的慢性炎症性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身[1]。虽然其皮损具有典型性，若临床医生对疾病理解不全或缺乏综合分析能力时易造成误诊，本研究对银屑病的类型以及诊疗方法进行了分析总结。
1银屑病分型
1.1寻常型银屑病
点滴状银屑病：起病急，发疹前常有咽喉部链球菌感染史；皮疹为广泛分布的点滴状红色斑丘疹，覆以鳞屑；血象、抗O皆升高。斑块状银屑病：皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；皮疹为境界清楚的暗红色斑块，上附厚层鳞屑；查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象"和“束状发”等；进行期可有同形反应；皮损反复发作，多数冬重夏轻。
1.2脓疱型银屑病
1.2.1局限性脓疱型银屑病
①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，病理示表皮内Munro微脓肿；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可伴甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。
1.2.2泛发性脓疱型银屑病
全身密集分布的针尖至粟粒大小、黄白色浅在性无菌性小脓疱，部分可融合成片状脓湖，肿胀疼痛，伴高热和寒战。
1.3红皮病型银屑病
一般有其他类型银屑病病史；可由疾病本身加重或用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90%体表面积；常伴发热等系统症状和低蛋门血症。
1.4关节病型银屑病
一般有其他类型银屑病病史；外周关节或中轴关节肿痛，可有明显“晨僵”现象；影像学证据；CRP、ESR升高，但RF常阴性。
2疾病评估诊断
主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。
3疾病防治
3.1疾病预防
银屑病的发生与复发受多种自身及环境因素的影响，如呼吸道感染、精神过度紧张或抑郁、不良生活习惯(如吸烟、酗酒)或过度肥胖等均可诱发或加重疾病。患者应培养良好的生活习惯，配合积极有效的治疗，预防银屑病的发生和复发。
3.2局部治疗
3.2.1外用药物治疗
常用于轻度银屑病患，应根据皮损特点和患者需求，选择不同种类及剂型的外用药物。常用外用药物包括润肤剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂和焦油制剂等。复方制剂可提高疗效、减轻不良反应，便于患者使用，如复方卡泊三醇（卡泊三醇+倍他米松）、复方丙酸氯倍他索（维A酸+丙酸氯倍他索）等。
3.2.2光疗
包括UVA、UVB、NB-UVB。临床应用最广泛的是NB-UVB，适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病（红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用）。UVA联合光敏剂补骨脂素治疗（PUVA）及308nm准分子光可用于局限性顽固皮损。
3.3系统治疗
3.3.1甲氨蝶呤（MTX)
MTX作为一种传统免疫抑制剂，对银屑病的治疗主要依赖于其细胞毒性和产生的抗炎效应[2]。其对各型银屑病均有较好的疗效，常用推荐剂量为5-25mg/w，可单次口服或分3次口服（每12小时服药1次，每周连续服药3次）。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1.5g，须定期检测肝纤维化。
3.3.2环孢素
环孢素是一种新型免疫抑制剂，通过高选择性抑制T淋巴细胞功能及减少以IL-2为主的一系列促炎症细胞因子的产生而发挥发挥免疫抑制作用[3-4]。推荐剂量为3-5mg/kg/d，常见的副作用是肾毒性和高血压，长期治疗时间不超过2年。
3.3.3维A酸类
主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5-1.0mg/kg/d，育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用，孕妇禁用。
3.3.4生物制剂
近年来，针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗，呈现良好的疗效和安全性。目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括TNF-a拮抗剂(益赛普、英夫利西单抗、阿达木单抗)、IL-12/23拮抗剂(乌司奴单抗)、IL-17A拮抗剂(司库奇尤单抗)以及小分子靶向药物如托法替尼等目前正在临床研究中。
参考文献
[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会,张学军.中国银屑病诊疗指南(2018简版)[J].中华皮肤科杂志,2019,52(4):223-230.
[2]张苑菁,张群,杨森,等.甲氨蝶呤治疗银屑病的临床合理化用药[J].临床皮肤科杂志,2019,48(02):120-123.
[3]Amor KT,Ｒyan C,Menter A.The use of cyclosporine in dermatology:part I[J].J Am Acad Dermatol,2010,63(12):925-946.
[4]Madan V,Griffiths CE.Systemic ciclosporin and tacrolimus in dermatology[J].Dermatol Ther,2007,20(4):239-250.
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