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摘要：腰椎椎体后缘离断(posterior apophyseal ring separation，PARS)是一类腰椎椎体后缘部分骨块突向椎管、椎间盘组织进入缺损区并造成脊髓和/或神经压迫的疾病，它常合并于腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)。目前对于腰椎椎体后缘离断合并LDH的治疗尚无认识比较一致的治疗手段，本文对近年来腰椎椎体后缘离断合并LDH的诊断及治疗进展进行综述。
关键词：腰椎椎体后缘离断；LDH；诊断；治疗进展
本文引用格式：黄少晓,杨开舜.腰椎椎体后缘离断合并LDH的诊断与治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):155,157.
0引言
腰椎椎体后缘离断(posterior apophyseal ring separation，PARS)是一类腰椎椎体后缘出现分离骨块突向椎管造成脊髓和/或神经压迫、相应部位出现缺损区并被椎间盘髓核组织占据的疾病，它常合并于LDH(lumbar disc herniation，LDH)[1]。国外研究表明[2]，腰椎椎体后缘离断合并LDH在所有年龄段均可发病，在青少年及年轻患者中有着较高的发病率。其临床表现与单纯的LDH极其相似，前期多表现为下腰痛或者臀部的疼痛，随着疾病的进展可出现下肢的疼痛麻木、间歇性跛行、活动障碍甚至马尾综合征等神经压迫症状[3]，容易与单纯的LDH诊断混淆而造成临床上的误诊。目前对于腰椎椎体后缘离断合并LDH的治疗尚无认识比较一致的治疗手段，本文针对LDH合并腰椎椎体后缘离断的诊断与治疗进展进行如下综述。
1发病机制及病理分型
1.1发病机制
关于PARS的发病机制国内外学者认可不一。部分学者[4-5]认为该病由创伤暴力引起椎间盘软骨终板破裂进入椎管所致；Laredo[6]认为PARS是椎体后缘软骨结节变异的结果，而非单纯创伤因素所致；陈仲强[3]则认为该病患者多起病隐匿、病史较长且无明确的外伤史，部分病例的缺损区较大且无法用急性损伤解释成人病例中的椎体后缘离断现象，可能是青少年时期椎体环状骨骺变异或损伤的继发改变引起PARS；Kyere等[7]研究发现，在Schmorl结节形成过程中，椎间盘组织可突向软骨终板致其破裂。PARS的发病机制虽尚未得到完全认识，但其两点基本病理改变已得到一致的认可：一是椎间盘组织进入椎体后缘和分离骨片之间，二是椎体后缘分离骨片与椎体完全分离或部分分离。
1.2病理分型
1988年，Takata等[8]首次对PARS进行分型：Ⅰ型，椎体后缘部分皮质骨离断；Ⅱ型，椎体后缘含皮质骨和松质骨的较小骨块离断；Ⅲ型，椎体后缘含皮质骨和松质骨的较大骨块离断。Epstein等[9]随后增加了Ⅳ型：椎体后缘终板间的离断。Takata分型中的Ⅰ至Ⅲ型未涉及离断物的具体位置，对学术交流和指导术式选择具有一定的局限性。2013年，Bae等[10]根据离断物的大小和位置分为：小中央型、小外侧型、大单侧型、大中央型、大双侧型。
2018年，孔清泉教授等[11]以椎弓根中点和下缘为界将骨性侧隐窝统一定义为5个区域（华西分型）：1区为盘黄间隙；2区为骨性侧隐窝上部，以椎体上缘-椎弓根中点水平为界；3区为骨性侧隐窝下部，以椎弓根中点-椎弓根下缘为界；4区为椎间孔内侧部，包括椎弓根下缘至下位椎体上缘部位的侧隐窝；5区为椎间孔区。以上分型的提出均建立于小样本数据采集的基础上，是否适用于普遍人群仍有待广大学者的验证与认可。
2临床诊断
2.1临床表现
PARS常见于青少年及年轻患者，多起病隐匿，也可有明确外伤史[5]，表现与单纯LDH相似，病程长短不一，多数患者症状初次表现为反复的下腰痛，随着病程的发展可出现下肢的疼痛麻木、间歇性跛行或下肢的无力甚至会阴区的麻木等神经压迫表现。
2.2体征
其体征表现并无特异性，可有腰椎棘突间隙与椎旁的压痛、坐骨神经出口区压痛、下肢肌力减弱、感觉异常、直腿抬高试验阳性，也可有膝反射、腱反射的减弱或消失，严重者可有鞍区的感觉减退、尿潴留、便秘等马尾压迫的表现[3]。
2.3影像学检查
2.3.1X线片
腰椎X线片阳性率较低[3]且无特征性表现，少数腰椎侧位片可见椎体后缘存在缺损区并有不规则骨块突入椎管[12]。
2.3.2三维CT平扫+重建及MRI平扫
CT对该病具有重要的诊断价值[2,13]。CT横断位可见椎体后缘出现一个与椎间盘密度一致的低密度椎体缺损区，该区后缘出现弧形或不规则形状骨密度影。矢状位可显示出该病的特征性表现：椎体缺损区内为椎间盘低密度影，且缺损区边缘的密度影明显增高；椎体缺损区的大小、形状、位置与突入椎管的骨片大致吻合。MRI平扫可更清晰地显示椎体后缘缺损区的形状及大小、分离骨块与椎体后缘的关系（部分分离或完全分离）及突入椎管的椎间盘和分离骨块对硬脊膜压迫的程度，对术前评估手术难度、术式选择有着很大的帮助。
3治疗
3.1保守治疗
目前保守治疗的策略主要有绝对卧床休息、口服非甾体抗炎药、中医理疗等，因椎管内存在骨性占位病变，保守治疗的策略总体并不满意[14]。
3.2手术治疗
3.2.1术式选择
对于经过一段时间保守治疗无效、神经症状进行性加重、严重影响生活质量的患者应进行手术治疗。因该病患者多为青少年及年轻病人，手术应当尽可能地保护脊柱后方结构的完整性及稳定性，以减慢相邻节段的退变速度。目前传统的开放式手术主要依据突出椎间盘组织及分离骨片在椎管内占位情况进行术式选择[15]：①对于占位物位于椎管中央且体积较大、椎管占位程度严重者或侧隐窝明显狭窄者或累及椎管前方大部分者，行PLIF（posterior lumbarinterbody fusion，PLIF）术或TLIF（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）术；②对于占位物体积较小、偏于椎管一侧者，行单侧开窗、半椎板切除摘除占位物；③对于突出的椎间盘组织呈中央型或旁中央型、分离骨块以旁侧为主且该侧无明显侧隐窝狭窄者行双侧开窗减压。研究表明[16]传统开放式手术治疗该病可取得很好的疗效。
传统的开放式手术存在术中出血量较多、对脊柱后方结构破坏较大、术后腰椎部分活动性丢失并加速邻近节段退变等缺点[17]，随着近年来脊柱微创内镜技术的兴起，部分学者[18]发现使用脊柱微创内镜技术治疗PARS亦可取得良好的短期治疗效果，但长远的治疗效果尚未得到确认。
3.2.2对占位物的处理
无论是传统的开放式手术或近年来兴起的脊柱微创内镜技术，切除突出的椎间盘组织是比较一致的做法，但是对于分离骨块的处理尚有争议。何江涛等[15]认为，应当完全切除分离骨片以彻底解除椎管内占位病变；袁振超等[19]认为分离骨片是稳定的，若完全切除分离骨片会增加硬脊膜破裂几率及术中出血量进而增加手术难度及手术风险，对于占位较小、对脊髓的压迫不明显的骨片可选择不完全切除。国内外的2项研究表明[20-21]，对于单节段PARS不合并其他节段椎管狭窄、责任节段明确、椎管内占位不明显者选择不处理分离骨片也可取得良好的短期术后疗效，但较长期的效果未得到证实。
4小结
PARS首次报道后的数十年间仍未明确其发病机制，但其两点基本病理变化已得到基本认可：一是椎间盘组织进入椎体后缘和分离骨片之间，二是椎体后缘分离骨片与椎体完全分离或部分分离。其临床表现并无特征性，与单纯的LDH相似，根据三维CT平扫结果可对其进行诊断。因该病患者多为青少年及年轻患者，无论是传统的开放式手术或近年兴起的脊柱微创内镜技术，均应注意在解除压迫的基础上尽可能保留脊柱后方结构的完整性及稳定性。对于占位物的处理，切除突出的椎间盘组织是必须的；对于分离骨块的处理应当在解除压迫的基础上，根据术者手术能力、骨块分离程度及大小、占位物压迫程度、术中实际情况选择完全切除、部分切除或不切除分离骨块。
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