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摘要：术后腹胀是术后常见并发症，若不及时有效处理，将延迟切口愈合和胃肠道功能的恢复，给病人造成痛苦。文章从非药物和药物治疗两大方面对近10年来术后腹胀的西医治疗进展做一简要综述，为今后的临床研究提供理论支撑。
关键词：术后腹胀；西医治疗；药物治疗；非药物治疗
本文引用格式：张哲,付雯,雷枭.术后腹胀的西医治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):146-147,149.
Progress in Western Medicine Treatment of Postoperative Abdominal Distension
ZHANG Zhe1,FU Wen1,LEI Xiao2*
(1.North Sichuan Medical College,Nanchong Sichuan;2.Department of Traditional Chinese Medicine,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong Sichuan)
ABSTRACT:Postoperative abdominal distension is a common complication after operation.If not handled effectively in time,it will delay wound healing and recovery of gastrointestinal function,causing pain to patients.This article reviews the progress of Western medicine in the treatment of abdominal distension after operation in recent 10 years from two aspects of non-drug and drug therapy,which provides theoretical support for future clinical research.
KEY WORDS:Postoperative abdominal distension;Western medicine treatment;Drug therapy;Non-drug therapy
1西医对于术后腹胀的认识
术后腹胀是指术后胃肠或者胃的运动功能减弱所致的腹部膨隆，是外科手术后的常见并发症，其发生率约占术后并发症的8%-28%[1]。腹胀的发生会导致膈肌升高，使肺通气量受阻，影响呼吸功能，同时会影响术后切口的愈合及术后的康复[2]，给病人造成痛苦。手术后胃肠道功能紊乱的确切发生机制仍然不清楚，目前认为是以下原因导致：（1）神经反射的抑制：手术过程中迷走神经被受损，交感神经系统激活，胃肠活动减弱。（2）胃肠激素、神经递质及炎性介质的分泌抑制胃肠活动。（3）手术方式刺激可导致胃肠功能抑制，使术后肠蠕动减弱。（4）解剖关系的改变。（5）护理因素，如病人较长时间卧床，活动量减少，使肠蠕动减弱。（6）药物因素术中及术后应用麻醉、镇静、镇痛药物等使胃肠蠕动减弱。
2术后腹胀的西医治疗
2.1非药物治疗
2.1.1早期饮食刺激
早期饮食包括进食、饮水和咀嚼口香糖，通过刺激神经体液反射，加强胃肠蠕动，从而促进胃肠功能恢复，利于患者的康复。在饮水方面，Terzioglu等[3]研究表明早期饮水能够促进患者排气，预防腹胀的发生。刘丽丽等[4]对839例妇科腹腔镜术后患者进行分组观察，治疗组予以温开水口服，对照组禁饮，结果显示观察组腹胀发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。在进食方面，韦素蓉[5]将202例腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为实验组和对照组，其中实验组100例患者在术后6h给予饮食指导，对照组102例患者予以常规处理待肛门排气后进食；结果显示实验组术后72小时腹胀发生率明显低于对照组，且肛门排气情况优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，同时应当注重膳食纤维的摄入[6-7]。有研究表明咀嚼口香糖能够降低术后腹胀的发生，缩短首次排气排便的时间，促进术后胃肠道功能的恢复[8]；也有研究表明术后咀嚼口香糖在促进排气的同时，同时还能够缩短排便和住院时间[9,10]。
2.1.2手术、麻醉及止痛方式的选择
腹腔镜手术是近年来发展起来的微创手术方式，由于它手术创伤小，术后恢复快，受到越来越多的认可[11]；术前麻醉和手术操作会引起交感神经兴奋，而导致患者胃肠道功能紊乱，给患者术后生活带来巨大痛苦和不便。夏旭等、何进伟等[12-13]研究表明腹腔镜手术能够降低术后腹胀术后不良反应的发生，促进胃肠功能的恢复。也有研究表明，不同麻醉方式对患者术后胃肠道功能的恢复有影响，张在斌[14]将154例胸椎间盘突出的患者随机分为实验组和对照组，采用不同的麻醉方式进行麻醉，结果显示实验组腹胀发生率显著低于对照组（P<0.05）,且实验组在术后排气时间、进食流质饮食时间、正常饮食时间均明显低于对照组（P<0.01），差异有统计学意义。Cevik等与刘芳等[15-16]研究表明，脊髓麻醉能更早的听到肠道声音、促进排气和排便、缩短住院时间等。更有研究表明镇痛方式的不同对术后胃肠道功能也有影响，邓超、劳贤邦等[17,18]研究表明术后用自控镇痛泵镇痛，与对照组相比自控镇痛泵能够降低术后腹胀、恶心、呕吐的发生率（P<0.01）,差异有统计学意义。Ris等[19]则研究表明在腹腔镜高位切除术病人自控镇痛中采用经腹平面阻滞镇痛，可缩短首次排气时间、减少阿片类物质需求，加速肠功能恢复，改善患者的胃肠功能恢复情况，提高患者的生活质量。
2.1.3早期活动
早期下床活动因为体位的改变，肠道反射加强，促进肠集团式蠕动，减轻腹胀的发生；同时可以增加肺活量，减轻肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少下肢静脉血栓形成的危害[20]。侯慧等[21]研究胃癌手术围手术期应用七步早康操结合回授法的效果，将240例胃癌患者随机分为实验组与对照组，每组120例，实验组予以七步早康操结合回授法进行早期功能锻炼，对照组按常规进行早期功能锻炼，结果显示实验组术后腹胀、肺部感染等发生率低于对照组(P<0.05)。袁三英等[22]将96例腹腔镜术后结肠癌患者随机分为实验组和对照组，每组各48例，实验组采用体位康复训练配合常规护理，对照组予以常规护理。实验组术后2d腹胀发生率、排气时间、肠鸣音恢复时间和胃肠蠕动开始时间、住院时间、下床时间和住院费显著低于对照组（P<0.05）。除此之外，林丽惠等[23]与研究也表明术后主动坐位训练能有效预防腹胀。然而，该项训练，需要临床医生根据患者病情判断并指导，避免运动过程影响患者伤口恢复，引起不必要的事故。
2.1.4其它方法
临床上还运用胃肠减压缓解术后腹胀，通过鼻腔将胃管插入胃腔内，利用负压将胃肠液或气体引流出来，达到减轻胃肠道压力、改善胃肠壁的血液循环的目的，有利于胃肠道休息，减少腹胀的发生[24]，但有研究表明手术后不必常规放置胃肠减压，持续的胃肠减压容易造成大量消化液丢失，引起电解质紊乱，还可能增加术后发热、咽炎及肺炎等的发生率[25]，一般是在其他方法不能缓解腹胀时可应用。除此之外，心里干预对术后腹胀的治疗也同样重要，医护人员应全面的了解患者的心理状况，了解患者的需求，加强有效的沟通，取得患者的信任，给予其充分的支持与鼓励，消除患者的恐惧、紧张等不良情绪，告知患者术后腹胀出现的可能性以及正确的治疗方法，提高治疗的信心；Liu等[26]研究表明心理治疗能降低胃轻瘫术后患者的消极情绪和抑郁情绪，缩短腹胀等症状的时间。
术前认真研究，选择腹腔镜、胸腔镜等微创手术方式和合适的麻醉镇痛方式是预防术后腹胀的重要一环，术后早期活动、早期饮食指导、适当进行咀嚼运动、加强医患沟通是避免或减轻术后腹胀的重要措施。非药物治疗在术后腹胀的治疗中非常重要，花费少而获益多，医护人员必须足够重视。
2.2药物治疗
2.2.1多巴胺受体阻断剂
以甲氧氯普胺为代表，可通过阻滞胃和小肠上部的多巴胺受体,增加胃窦收缩的频率和幅度的机理来促进胃和上部小肠的排空[27]。张波等[28]将120例行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为两组，实验组在常规治疗上辅以穴位注射胃复安，对照组给予常规治疗。结果显示，实验组术后腹胀发生率明显低于对照组(P<0.05),且术后首次排便时间，术后血清胃动素下降水平明显低于对照组。谭旭东等[29]观察穴位注射胃复安对146例腹腔镜术后腹胀患者的临床疗效，结果显示：两组患者腹胀持续时间比较，治疗组24h、48h治愈率明显高于对照组(P<0.05)，首次肛门排气时间较对照组明显提前(P<0.05)；潘美开等[30]研究也表明腹腔镜术后穴位注射胃复安可促进患者胃肠功能恢复，能有效治疗术后腹胀。
2.2.2注射新斯的明
新斯的明能产生完全拟胆碱作用，以兴奋胃肠道平滑肌，促进肛门排气，缓解腹胀等并发症。You[31]等发现胃癌切除术后患者足三里注射新斯的明1.0mg，与肌肉注射和针刺相比，缩短了肠鸣音恢复、首次排气、排便时间，提高了患者胃肠蠕动的恢复率，并且减少恶心、呕吐、腹痛等并发症的发生。石巧丽、邹国庆等[32-33]研究也表明穴位注射新斯的明能有效缓解患者腹胀。
2.2.3生长抑制素的运用
生长素抑制素是人体内分泌的一种能抑制生长激素、胃泌素、胃蛋白酶、胃酸分泌的多肽类激素，它能降低胰腺、胃、小肠和胆囊的激素分泌，降低酶活性，保护胰腺细胞，影响胃肠道吸收和营养功能。肖思海[34]对36例行直肠癌开腹手术的患者运用生长抑制，观察腹胀效果，结果显示，实验组有效率为94.4%，对照组为83.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。陈旭生等[35]对140例行腹部手术患者随机分为实验组和对照组，每组各70例，实验组予以奥曲肽治疗，对照组用等量0.9%氯化钠溶液治疗，结果显示，实验组腹胀腹痛的发生例数、腹痛腹胀缓解时间、自主排气的恢复时间均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);赵宗耀与钱霄君[36,37]等研究也表明术后给予奥曲肽治疗能提高有效率，缩短腹痛腹胀的时间，差异均具有统计学意义，（P<0.05）。
2.2.4大环内酯类
以红霉素为代表，它是胃动素受体激动剂，并且是抗生素中唯一对十二指肠运动产生促进作用的药物，其促进胃肠运动的作用特点与胃动素类似。有研究表明红霉素能够促进人和动物胃排空，增加饥饿感，促进食欲[38-39]。李玉峰等[40]探讨小剂量红霉素对116例先天性肠旋转不良患儿手术后胃肠道恢复中的临床意义，结果观察组患儿治疗后肛门开始排气时间、排便及肠鸣音恢复时间、全肠内营养达标及开始经口喂养的时间、总住院时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗后两组患儿均未出现任何并发症；提示先天性肠旋转不良患儿手术后小剂量红霉素治疗不但可以促进患儿胃肠道功能的恢复，而且安全性较高、住院时间短，值得推广。穆庆平[41]等选取60例腹部手术后的老年患者，随机分为实验组和对照组，实验组静滴小剂量红霉素，对照组未处理，结果，实验组首次肠鸣音、排气排便时间均优于对照组，提示小剂量红霉素能促进老年腹患者部手术患者肠功能的恢复。
2.2.55-羟色胺(5-HT)受体激动剂
5-羟色胺受体激动剂指能结合分布在人体肠神经与肠嗜铬细胞上五羟色胺(5-HT)受体的生物分子，刺激肠肌神经丛选择性的释放乙酸胆碱产生促动力作用,目前研究表明5-HT1、5-HT2、5-HT3、5-HT4、5-HT7能影响胃肠道功能[42]。5-HT4受体可使直肠切除吻合术后动物模型的排便反射恢复[43]，Chen等[44]研究发现，5-HT4受体激动剂能抑制大鼠近段结肠长距离收缩，同时促进中、远段结肠节律性推进性运动，5-HT3受体拮抗剂能抑制大鼠结肠长距离收缩和节律性推进性运动复合波。蒋泽斌等[45]比较莫沙必利与胃复安对72例胃癌术后胃瘫综合征患者的疗效及不良反应，结果显示：莫沙必利组患者恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆等症状得到改善的时间及24h内胃肠减压的胃液量小于500mL的显效时间均较胃复安组平均缩短3d以上。王建明[46]等研究表明莫沙必利联合氟西汀能对促进结直肠癌术后胃肠功能障碍患者排气，预防患者腹胀的发生。
治疗术后腹胀的药物主要包括甲氧氯普胺、莫沙必利、新斯的明、红霉素、生长抑素，红霉素临床应用较少，还需进一步研究。甲氧氯普胺、莫沙必利、新斯的明3种药物均已使用多年，价格便宜，对轻、中度腹胀效果肯定，甲氧氯普胺、新斯的明足三里穴位注射疗效优于肌肉注射。生长抑素治疗术后腹胀疗效肯定，但价格昂贵，不能医保报账，且需持续静脉滴注，限制了其临床应用。
3评价与展望
术后腹胀的原因复杂，治疗时必须采用药物与非药物治疗双管齐下，医生、护士、患者之间积极配合,才能取得良好的疗效。目前存在的问题和今后努力的方向：大多数临床研究质量较差，缺少高质量的随机对照临床试验；术后腹胀的临床研究较多，以观察临床疗效为主，缺少机制研究；术后腹胀的疗效评价标准以患者主观感受为主，缺少客观指标；临床医生不重视术后腹胀的研究，至今没有统一的指南；重度腹胀患者必须多学科联合，倡导中西医结合治疗。
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