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摘要：营养补充是维持患者围术期营养的重要手段，其补充手段包括肠内营养制剂、静脉高营养、口服营养补充等方法，随着快速康复理念在临床的应用，关节外科中THA/TKA患者具有手术时间长，出血量多等特点，在此背景下如何进行围术期营养补充，加速患者康复成为新的话题，本文通过对相关文献的学习和总结，提出ERAS模式下关节外科围术期口服营养补充的最佳方案，为临床决策提供参考。
关键词：加速康复外科；全髋置换；全膝置换；口服营养补充
本文引用格式：霍志伟,杨云飞,陈永冬,等.关节外科快速康复围术期口服营养补充方案[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):116-117.
Peri-operative Oral Nutrition Supplement Regimen for Rapid Rehabilitation of Joint Surgery
HUO Zhi-wei1,YANG Yun-fei1,CHEN Yong-dong1,ZHOU Zhen2,CHEN Zhan-fa2*
(1.Hebei University of Engineering,Handan Hebei;2.Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering,Handan Hebei)
ABSTRACT:Nutrition supplementation is an important means to maintain perioperative nutrition for patients.It includes enteral nutrition preparation,hyperalimentation and oral nutrition supplementation.With the application of the concept of enhanced recovery after surgery in clinical practice,patients with THA/TKA in joint surgery have the characteristics of long operation time and large amount of bleeding.Under this background,how to carry out THA/TKA supplementation?Perioperative nutrition supplementation and accelerating the recovery of patients have become a new topic.Based on the study and summary of relevant literature,this paper puts forward the best scheme of perioperative oral nutrition supplementation in joint surgery under ERAS mode,which can provide reference for clinical decision-making.
KEY WORDS:Enhanced recovery after surgery;Total hip arthroplasty;Total knee arthroplasty;Oral nutrition
0引言
1997年，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念首次由Kehlet H教授首次提出[1]，通过围术期相关处理措施，经循证医学证明，可达到降低手术应激反应，提高手术安全性，减少并发症[2]，提高患者满意度，达到加速康复的目的。目前中国随着老龄化加剧，全髋置换(total hip arthroplasty,THA)全膝置换（total knee arthroplasty，TKA)已在临床广泛开展，加速其快速康复具有使患者下床早、恢复快等优点，在一定程度上可节约医疗成本，优化医疗资源配置。
人工关节置换术由于术前禁食，及手术创伤会对血液成分造成破坏，另外，躯体长骨创伤后血浆蛋白分解增加，导致蛋白质分解成为尿素排出体外，同时蛋白质还为三羧酸循环提供糖的中间产物或前驱物质。此外，人工关节置换术后病人由于处于手术创伤的高应激状态，过度的炎症反应使蛋白质合成受到抑制，加之手术出血量较大，使得血液由胃肠道等器官血液向心脑转移，引起胃肠道等器官的血液灌注不足，引起炎症反应综合征等原因，使得术后患者胃肠道功能受到影响，进一步导致患者术后白蛋白指标急剧降低，THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄成正相关[3,4]。不利于术后快速康复[5,6]。口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是指除正常食物外，用特殊医学用途食品经口摄入补充日常饮食不足，属于营养支持中肠内营养的一个分支。尽管目前ERAS模式已经在THA/TKA围术期血液管理，疼痛与睡眠管理，管道管理等方面提出了一系列专家共识[7]，但是围术期营养补充方案尚未达成共识，THA/TKA患者围术期何时开始、选择何种营养制剂，营养制剂剂量如何控制，目前研究较少，为此，笔者通过整理和分析相关文献，对ERAS模式下关节置换患者围术期营养补充方案做一综述，为临床决策和治疗提供意见。
1口服营养补充时间
术前禁食水一直是THA/TKA术前标准准备，目的是促进胃排空，减少择期手术中，发生误吸的风险，术前常规进行肠道准备，ERAS建议术前不应常规进行肠道准备，目的是减少水电解质丢失。另外，有研究尝试通过改良的方法进行肠道准备，例如术前给予2~3天ONS，可以在能量及水电解质不丢失的情况下做好肠道准备，并维护肠道菌群稳定。陈剑辉等的一项研究显示，术前ONS在术后并发症方面与禁食水组无显著差异，而在术后血清蛋白、肛门排气时间等方面优于禁食水组，口服营养补充因其操作方便、易于管理、并发症少、患者依从性好，已经成为营养干预的首选途径。SmedelyF[8]等进行的RCT研究显示，术前开始ONS延续到术后持续进行能够明显减少患者体重丢失和并发症的发生，但是单纯术前的ONS并没有明显益处。原因可能是因为患者术前通过普通饮食达到了较高的能量摄入（平均每日超过1900kcal）,而且体质指数平均在24.9以上，营养状况良好。而其他的研究显示，营养状况良好的患者在术前给予通用配方的ONS均未发现明显益处，但体重丢失明显的患者术前ONS可能对降低手术部位感染有益。术前至少持续7~10天。术前对患者进行常规筛查和评估，对存在营养不良的患者进行营养干预。但是在判断营养状况的最佳指标或方法上存在一定争议，而且执行情况也不乐观。
术中连续硬膜外麻醉方式、术后早期活动、多模式止痛等ERAS鼓励患者术后早期下床活动需要能量，而ONS正是补充能量的最佳方式，同时早期下床活动也可以保护肠道黏膜及促进肠道功能恢复，从而减少全身性感染的发生。同时术后体内儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素分泌明显增加，促进应激激素和细胞因子释放，诱发胰岛素抵抗，术后胰岛素抵抗可破坏机体内环境稳定，增加术后菌血症、感染及多发性神经病变等并发症的风险。早期给予ONS还可以弥补摄入量不足，减少术后胰岛素抵抗。RenL等研究显示[9]，术后早期ONS可以降低胰岛素抵抗指数，在加速康复外科中,可通过一系列的围手术期处理进一步提高术后早期ONS的可行性。ONS宜作为ERAS术后一项重要措施常规使用。ONS在术后的规范应用，可通过加强对临床一线医生及患者ONS应用理念的推广，使ERAS肠内营养首选方式逐步转换到ONS。对于接受髋膝置换术后患者，在手术后的一个相当长的时间内机体仍处于分解代谢状态，日常膳食常无法满足机体代谢需要，体质量进行性下降，机体组织、细胞和器官功能受损，此时出院后继续通过ONS改善营养状况。家庭ONS是医院内营养支持或ONS的延续，应用的时间为2周至数月。
2营养制剂种类选择
目前临床应用的口服营养补充制剂主要分为典型的要素型EN营养制剂和整蛋白型EN营养制剂，还包括多种维生素和微量元素，甚至鱼油、谷氨酰胺等药理性营养素，提高患者普通饮食外的能力和营养补充，两者各有优劣，应用条件也不尽相同，要素型营养制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确，营养全面、不需要消化即可直接或接近直接吸收、含残渣少、不含乳糖等特点，但其口感较差，适合于胃肠道消化、消化功能部分受损的病人，如短肠综合征、胰腺炎等病人。非要素型制剂即整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，使用方便，耐受较强。
适于胃肠道功能较好的病人，是应用较广泛的营养制剂[10-13]。另外，免疫营养在外科患者营养管理中的作用被很多研究证实并被指南推荐[14]。免疫增强营养制剂是在标准制剂中添加ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或抗氧化营养素等。Meta分析显示围手术期使用免疫营养能够减低感染发生率，缩短住院时间[15]，但免疫营养的理想浓度还没有明确定义。对于关节置换患者而言，由于出血量较大，术后白蛋白、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)等较低，手术应激后，术后肠功能常恢复较快，不伴明显消化及吸收功能受损，选择整蛋白型EN制剂较合适。
3营养制剂剂量及检测指标
围术期口服营养补充制剂可以加速术后康复，保证机体的胶体渗透压和有效循环血量，并保证心脑等重要器官的血供，ONS是ERAS围手术期推荐的首选营养治疗方法，而对于围手术期ONS的使用，用量要根据个体情况，逐渐增加剂量，达到进食后无消化道症状为适宜。而对于ERAS过程中发生呕吐的患者，建议若8小时内无呕吐发生可以继续。一般ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能力及蛋白质需要量。或除日常饮食外，ONS至少达到1673.6-2510.4kj（400-600kcal）/d。术后早期ONS应根据患者的耐受性调整使用剂量，初期少食多餐，逐渐增加用量，应用时间应该至患者能够恢复正常饮食，即可通过膳食摄入可以达到机体日常营养摄入推荐量时再停用。观察患者肠内营养前后上臂围(AC)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平。在众多的营养评价工具或标准中，只有术前体重丢失和血红蛋白这两个评价指标同术后的结局相关，结果发现术前6个月内体重丢失≥10%是术后并发症的重要预测因子，而其他的评价工具或指标如体重指数、饮食摄入情况、MNA等相关性并不显著。Berend等证实术前低蛋白血症是术后并发症的独立危险因子[16]。临床实践中，ONS的实施需要考虑频次、温度、速度、和浓度。ONS可以餐内给予也可以餐间给予，温度以40℃左右适宜，浓度根据不同类型的ONS而定，理论上由稀到浓，按照患者的肠道适应性循序渐进。经口进食的量，机体的代谢状态，疾病的严重程度等，同时选择合适的口服营养补充制剂，遵循个体化原则，使患者获得最大收益。用量要根据个体情况。
4展望
目前，随着基因测序技术的快速发展，大量的营养基因营养组学将目标放置在了个体化营养（personalized nutrition，PN）的证据上。通过全球以不同人种为研究对象的队列研究为实验对象，以全基因组关联研究（genome wide association study，GWAS）以及全基因组干预研究（genome wide intervention study，GWIS）为手段，试图描述不同人群的基因变异与各种营养代谢的关联，以及对不同环境因素特别是食物（营养素、食物种类）的不同反应。尽管目前针对各类人群的数据库不完善，但是未来针对患者个体化营养支持以及相对应的个体化ONS会成为新的趋势。
5总结
在ERAS模式下，THA/TKA围术期营养补充首选非要素型制剂，避免术前常规肠道准备，口服营养补充应在术前2-3天开始进行，并维持到出院后2周左右，除日常饮食外，ONS至少达1673.6-2510.4kj（400-600kcal）/d，鼓励患者术后早期进食，同时根据监测患者体重及血红蛋白的变化，调整口服营养补充剂量对于加速患者康复具有重要意义，不同患者对ONS的需求和耐受度均有所差别，需制定个体化治疗方案以保证ONS的安全性和有效性，而关于基因组个体化营养支持尚待进一步研究。
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