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摘要：肛周脓肿，是肛肠科常见疾病之一，其治疗方式以手术治疗为主。以往临床上通常采用两期手术的方式治疗肛周脓肿，即一期先切开排脓，待肛瘘形成后再行二期肛瘘切除术。此手术方式不仅使患者的遭受两次手术的痛苦，加重经济负担，且术后极易复发。而肛肿周脓一次性根治术，在切开引流脓肿的同时处理原发瘘管，虽然降低了复发率，但可能会损伤肛门括约肌功能。挂线疗法的使用，极大提高了治愈率，也充分保护了括约肌功能。本文就挂线疗法在肛周脓肿治疗中的研究进展及其他相关方面做简单介绍。
关键词：挂线疗法；肛周脓肿；肛肠疾病；研究进展
本文引用格式：丁维,吴至久.挂线疗法治疗肛周脓肿的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):107-108,111.
Research Progress of Hanging Line Therapy for Perianal Abscess
DING Wei1,WU Zhi-jiu2*
(1.Department of Clinical Medical of Chinese and Western Medicine,North Sichuan Medical College,Nanchong Sichuan;2.Department of Anoretal,Affiated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong Sichuan)
ABSTRACT:Perianal abscess is one of the common diseases of anorectal,and its treatment is mainly based on surgical treatment.In the past,the two-stage operation was usually used to treat the perianal abscess.The first stage was first opened and removed the pus.After the formation of anal fistula and then do a second anal fistula resection.This surgical method not only makes the patient suffer from two operations,increases the economic burden,and is prone to recurrence after surgery.The anal swelling and pericardium radical resection,the treatment of the primary fistula while cutting the drainage abscess,although reducing the recurrence rate,may damage the anal sphincter function.The use of thread-hanging therapy greatly improves the cure rate and fully protects the sphincter function.This article briefly introduces the research progress and other related aspects of suture therapy in the treatment of perianal abscess.
KEY WORDS:Hanging line therapy;Perianal abscess;Anorectal disease;Research progress
0引言
肛周脓肿是指肛管直肠周围软组织内及其间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿，是肛管直肠周围脓肿的简称，绝大多数是由于肛腺感染所致[1]。有学者发现其发病于糖尿病[2]、白血病[3]等也有密切关系。其发病大致分为4个阶段：①肛窦炎；②肛周脓肿；③脓肿破溃；④肛瘘。肛周脓肿通常起病较急，如不及时治疗，则易发生脓毒血症，从而危及生命。抗生素的使用在肛周脓肿的治疗中对阻止脓液的产生和控制脓肿的蔓延疗效甚微，反而容易使脓肿向深部蔓延导致感染加重，所以，肛周脓肿一旦确诊，应尽早手术，最好是脓肿形成24小时以内[4]。肛周间隙含有丰富的疏松结缔组织，脓肿极易向周围其他间隙扩散，加上肛门盆底肌肉群较复杂，术中确定脓肿病灶范围与括约肌之间的关系就显得更加复杂，特别是多个间隙形成的马蹄形脓肿以及肌间深部脓肿。Oritiz H等[5]将1000余例肛周脓肿进行临床分型，其中括约肌间脓肿占21.4%，肛提肌上脓肿占7.33%。传统分期手术复发和肛瘘形成率极高，因此如何保证高治愈率、降低复发率及成瘘率，又避免损伤肛门括约肌功能，一直以来都是研究的热点。挂线疗法最初用于肛瘘的治疗，尤其在高位复杂性肛瘘的治疗方面取得了较好的效果。经过临床学者的积极探索，把挂线疗法引入到肛周脓肿的治疗中来，实质上是对挂线疗法治疗肛瘘的继承与发扬。
1挂线疗法的机制及临床特点
胡伯虎等[6]将挂线的作用总结为：①慢性勒割；②异物刺激；③引流；④标志。其机制主要是通过挂线对肛门局部括约肌的慢性切割，逐渐切断局部肌肉组织，避免一次性切开肛门括约肌而导致肛门失禁等不良反应，同时挂线的异物刺激作用使肛门括约肌产生炎症反应，促使局部组织纤维化，形成纤维结缔组织从而达到牵拉固定肌肉的作用。此外，挂线还起到引流管的作用，使术后脓腔产生的渗出液顺挂线流出，同时使肉芽组织自创面基底部开始生长，避免伤口桥型愈合。该疗法主要优点在于：①可一次性治愈，避免二次手术的痛苦和耗费；②不怕感染和炎症扩散；③无肛门失禁、假性愈合；④术后无须每日放置引流纱条。
2挂线疗法的分类
2.1实挂法
即低位切开高位挂线法、切割挂线法。此法在切开排净脓液后，用探针自切口进入，于齿状线附近找到原发感染的肛窦内口，在探针一端系上丝线或者缝合线，丝线另一端系上橡皮筋，利用探针将橡皮筋一端引入内口，另一端牵出肛外，再拉紧橡皮筋。依靠橡皮筋慢性切割组织，刺激肉芽组织逐渐填满脓腔，使括约肌的离断和修复同时进行，避免肛门失禁，减少功能障碍，同时具有良好的引流作用，不至于感染扩散。李国年等[7]分别用低位切开高位挂线术及低位开窗旷置术治疗高位肛周脓肿，证实低位切开高位挂线术在治愈率和预防复发上占有优势，在伤口愈合以及保护肛门方面相对较弱。同时有学者研究表明切开挂线引流可降低肛周脓肿患者外周血液中的C反应蛋白、降钙素原等炎性指标[8]，证实了切开挂线对减轻肛周脓肿感染的有效性。实挂法更多强调挂线的慢性切割作用，其优点在于避免了括约肌的完全离断以及肛门失禁，缺点则是术后橡皮筋处于高度紧张状态，剧烈刺激患者肛周，因而疼痛感较强，后期紧线也会增加患者痛苦并延长愈合时间，且术后瘢痕较明显，也一定程度上影响了患者肛门功能，部分患者会出现肛门湿润、稀便难以控制、频繁排气等后遗症，尤其是一些高位肛周脓肿。故实挂法并不特别适用于高位脓肿，反而对低位脓肿[9]以及脓腔壁较厚、内口位置较的脓肿疗效较好。
2.2虚挂法
又名引流挂线法、浮挂法，其手术方式与实挂法大致相同，只是利用探针将挂线松弛的挂于脓腔内外口之间，在术中可根据脓肿范围做多切口引流，术中以及术后均不紧线，待瘘管或脓腔肉芽组织生长良好，填满缝隙后再抽去挂线或橡皮筋。Kristo I等[10]认为引流挂线更多强调挂线的引流作用，不会引起大便失禁，也不会将括约肌或者瘘管切断。陈教华等[11]采用内口虚挂线法与内口实挂法治疗高位肛周脓肿，研究表明两种方法在术后复发率上没有统计学差异，但内口虚挂法在保护肛门括约肌以及减少术后疼痛方面明显优于内口实挂法。另外师源等[12]将虚挂法和保留皮桥切开术式分别用于高位肛周脓肿的治疗，也显示虚挂法术后疼痛、并发症以及保护括约肌功能方面明显较低。包翔等[13]基于虚挂理论治疗瘘管性脓肿也表明为最大程度保护肛门功能，虚挂法未将肛门括约肌充分打开,虽然虚挂橡皮筋进行引流,但如果切口设计不佳,或术后冲洗不到位,非常容易发生引流不畅,成为复发的根源。虚挂法主要作用在于引流和标记，其好处在于充分保护括约肌功能，减轻患者紧线的痛苦，但术后恢复期较长，并且抽线时机不适宜容易导致死腔形成，引流不畅又易导致复发。因此，虚挂法较适用于脓肿范围较大，脓液较多的高位肛周脓肿，但术中可适当采用多切口挂线，避免引流不畅。
2.3浅挂线法
目前常用的切割挂线法要求挂线抵达脓腔底部最深处，这样虽然引流较充分，但挂入的组织多、操作难度大，且造成较多术后并发症，主要表现为较强的肛门坠胀感、较多的分泌物。张丹等[14]提出“保留挂线,但不要深挂线,只要浅挂线”的新理念，认为挂线不必挂至脓肿最高点，不仅依旧能保持较高的治愈率，并且操作难度明显下降。浅挂线法具体手术方式与实挂法相差不远，只是挂线时不必抵达脓腔最高点，只挂到肛肠环平面，进入高位脓腔即可，不必挂致脓腔最高、最深处。徐永昭[15]采用浅挂线法治疗高位肛周脓肿，结果显示浅挂法手术时间为41分钟左右，住院天数约13天，无肛门不完全失禁，相比实挂线手术时间约50分钟，住院天数19天左右，不完全肛门失禁20%，证实浅挂线不仅减少了手术操作时间，还减少了患者住院时间以及术后并发症，极大保护了肛门功能。张波等[16]采用同样方式对比研究实挂法与浅挂法，与以往研究结果一致。此法与实挂法一样突出挂线的慢性切割作用，不同在于减少挂入组织，从而到达其治疗目的。但笔者认为挂线的深浅因当根据脓腔深浅灵活应用，对有明确内口的高位脓腔，也应采用顶端挂线，只是不要过早紧线，应待脓腔缩小再紧线，这样才能既保持通畅引流，又避免过多挂入肛周组织影响肛门功能，相反，脓腔较细小、无明显内口者便可采用浅挂线法配合顶端旷置法，而不是单纯追求挂线深浅。
2.4保留括约肌挂线法
德国S3指南的修订版本[17]指出肛周脓肿手术的目标是在保留括约肌的同时彻底引流感染灶，无论何时都应采取有利于保留括约肌的手术方式。虽然一次性切开挂线等挂线疗法降低了肛门失禁的发生率，但将括约肌离断后对肛门功能始终有一定影响。随着微创医学的发展，临床上逐渐设计出各式保留括约肌微创挂线法，明确提出保留括约肌功能。其中陈朝晖等[18]将保留括约肌微创改良术与放射状多切口挂线引流术对比研究治疗蹄铁型肛周脓肿，表明保留括约肌术式在减缓疼痛、切口愈合、保留括约肌功能等方面疗效确切。其手术方式大致为麻醉后于截石位6点位放射状切开皮肤达内口，钝性分离骶尾韧带，通过肛门三角，达后中央间隙脓腔中心，于左右两侧脓腔距离肛缘2cm弧形切开并贯通至6点位，找到6点位内口后三等分剪开内口粘膜并用3%石碳酸烧灼，再用7号丝线结扎，橡皮筋自6点位引流口悬浮虚挂线，最后用2根T型乳胶管分别自弧形引流口植入脓腔内并褥式缝合固定，1周后拔出T型管，2周后拆除6点位挂线，此法在手术切开和挂线时未离断外括约肌浅、深部。此外，史浩[19]、朱建富[20]将其他保留括约肌式挂线法用于治疗肛周脓肿也取得较好效果。保留括约肌挂线术以微创方式全力保护患者肛门功能，减少患者痛苦，相比其他挂线方式，在保护括约肌功能、减少并发症等方面的效果毋庸置疑，可使用于各类型肛周脓肿。但目前临床上保留括约肌挂线术众多，手术方式尚不统一，不同挂线方式之间疗效有待比较。
2.5直肠内挂线法
骨盆直肠间隙脓肿是高位肛周脓肿中较为特殊的类型，通常脓腔巨大，位置较深，疼痛感觉不明显，极易被忽视漏诊，造成全身脓毒血症，手术难度较大。刘宁等[21]采用传统的切开挂线法治疗，取得不错的疗效，但为保证巨大脓腔通畅引流，常在肛周做多切口引流，术后瘢痕较大，造成“锁眼”畸形，影响肛门美观，也一定程度影响肛门功能。针对此类脓肿，陈琴等[22]在李华山教授指导下提出了直肠内挂线术。该术式主要操作步骤为：麻醉后指诊探明脓肿情况，于肛门镜下找到内口，弯止血钳自内口刺入脓腔，排净脓液后扩大创口，搔刮脓腔周围坏死组织，从脓腔顶部面对肠腔最薄弱处穿出，橡皮筋自肠腔内进入，经脓腔拉至创口，两端以丝线收紧后其余部分留于肛外。该研究将直肠内挂线法与切开挂线相比较，其中内挂线法治愈率为95%，实挂法为90%，二者差异无统计学意义，也都未发生完全性肛门失禁、肛门狭窄等严重并发症，但内挂线法极大降低了术后肛门变形、潮湿等后遗症的发生，缺点在于术后复发率相对较高。曹锐[23]将此法用于骨盆直肠间隙治疗也证实此法疗效确切，能减少患者疼痛，较大程度减少后遗症的发生，在保护肛门完整性及功能方面效果显著。直肠内挂线法体现了挂线慢性切割、引流作用，在术中未切断肛门括约肌，具有避免肛门失禁、保护括约肌功能等明显优势，但因所治疗脓肿较大、位置较深，固存在引流不畅、复发的风险。该挂线法可用于坐骨直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿以及直肠粘膜下脓肿等高位肛周脓肿的治疗。
2.6其他改良挂线疗法
目前临床上实挂法、虚挂法等为治疗肛周脓肿的主要方式，保留括约肌挂线的使用也越发深入，尚有许多其他挂线疗法。如陈文山等[24]主张分时挂线，在切开挂线引流法的基础上，于术后7-10天剪除引流管，再挂虚线的方法，术后复发率和并发症发生率较低。皇甫少华等[25]在内外括约肌间沟做切口，经括约肌间进入脓腔，采用内口松挂线配合脓腔对口引流的术式治疗马蹄形肛周脓肿，也能避免损伤括约肌，保证通畅引流。此外还有分段挂线[26]、中位挂线[27]等。
3挂线疗法应用需注意的问题
3.1内口的寻找与处理
肛周脓肿极易复发多因内口处理不当，所以正确找到并处理内口对彻底治疗并预防复发就显得尤为关键。肛周脓肿绝大多数是由于肛腺感染所致，肛腺位于齿状线上的肛隐窝底部，因此内口多位于齿状线上。如何正确寻找内口，临床上方法众多，术前可以利用索罗门定律[28]初步判断，同时利用超声、CT、MRI等检查对内口及脓腔进行全面了解。术中常采用探针探查，一手用探针自脓肿切开插入脓腔，延脓腔深处缓慢探查，另一手食指于肛内引导，于探针与食指在齿状线上最薄弱处肛隐窝，此处多为原发内口。也有术中利用亚甲兰、龙舌紫等染色探查内口的方法。找到内口后应对其进行充分扩创，搔刮周围坏死组织，保证引流通畅。寻找内口过程中应注意动作稳、准、轻，切忌暴力探查，造成假性内口。
3.2切口及脓腔的处理
脓肿切口的选择关系着引流是否通畅、肛门愈合后的外观等，因此切口的选择也极其重要。行切开挂线引流术需要根据脓肿大小及深浅而定，脓腔越大越深则切口就相应越大，但如果脓肿过大，则可选择多个切口对口引流，利用挂线与切开相结合，注意保留皮桥。切开脓腔排除脓液后应用手或止血钳分割间隔组织，并用双氧水、生理盐水等充分冲洗脓腔，修剪周围组织，一般使切口呈底小口大的V字形。
3.3挂线方式的选择及紧线原则
挂线方式也应根据脓肿具体情况进行选择。史仁杰[29]总结为：所挂入组织多、肛直环厚、脓腔深大、脓腔炎性反应者挂线易紧，反之宜松。实挂线突出慢性切割，虚挂线则强调引流，也可选择保留括约肌式挂线法或其他引流材料。实挂法应注意紧线的时机，因为在脓肿初期，局部炎性反应重，组织脆性增加，过早紧线易导致切割过快，组织无法快速生长，影响肛门括约肌功能。所以早期应通畅引流，待局部炎症反应消退后再紧线，紧线时间一般在术后7天左右，脱线时间约15天。虚挂线法也应注意挂线或橡皮筋抽去的时间，可通过旋转挂线及橡皮筋的松紧来判断腔隙生长状况，以决定抽线时间。对于脓腔较深大者，腔隙生长情况较好可间断抽去挂线，这样既能保证引流通畅，也可防止抽线过早导致的死腔形成。
4小结
挂线疗法可实现肛周脓肿的治疗和保护肛门括约肌功能的统一，因而受到广大临床医师的青睐。在实际应用中根据脓腔情况选择不同挂线方式，正确找到并处理内口，清除周围坏死组织，适度修整切口，保证脓腔通畅引流，掌握好紧线时机，是一次性根治肛周脓肿的关键。
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