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摘要：带状疱疹（herpes zoster）是皮肤科常见疾病，早期缺乏特异性表现，临床以皮肤疱疹、神经疼痛为主。出疹前因疼痛发生于周围神经分布区域，临床易误诊为冠心病、颈椎病、急腹症等。本文报道带状疱疹前驱期误诊为心绞痛1例并相关文献复习，以提高临床医生对此病的认识。
关键词：带状疱疹前驱期；误诊；心绞痛
本文引用格式：王斌.带状疱疹前驱期误诊为心绞痛1例并文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):325,328.
1临床资料
患者，男性，65岁。因“左侧季肋区疼痛1周。”入院。1周前，患者无明显诱因出现左侧季肋区阵发性针刺样疼痛，夜间及活动后疼痛明显，无放射痛，无心累、气促，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，无畏寒、发热等表现。饮食可，精神、睡眠欠佳，二便正常，体重无改变。既往有冠心病病史，无高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。入院查体：生命体征平稳，皮肤黏膜光滑，无淋巴结肿大，心肺腹、神经系统等检查均阴性。辅助检查：血常规、血生化未见异常，心电图提示ST-T波低平，腹部超声、CT、心脏超声等检查未见异常。入院考虑：心绞痛。经调脂、抗血小板聚集、抗凝、扩冠脉等治疗3日后，患者病情无好转。于入院后第4日，患者左侧季肋区及胸背部出现成簇不融合的粟粒至黄豆大小的水疱，疱液清，疱壁紧张，围以红晕。考虑带状疱疹肋间神经痛，经阿昔洛韦抗病毒，卡马西平止痛，甲钴胺营养神经等治疗1周后，患者病情好转出院。
2讨论
带状疱疹是一种常见的病毒性急性疱疹性皮肤病，是由水痘-带状疱疹病毒感染所致，病变以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征。祖国医学称为“缠腰火丹”[1]。该病毒属DNA疱疹病毒，具有嗜神经和皮肤的特征。本病散发，传染性极少，好发夏、春季节，起病急，男女之比约3:2，年龄越大，免疫力越低，发病率越高[2]。易感人群：老人、局部创伤、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、白血病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者以及较长期接受糖皮质激素、免疫抑制剂和放疗的患者等。这些人群病程常迁延，病情较重，后遗神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN）也较突出。临床表现以皮肤疱疹、皮肤局部溃烂、神经疼痛为主，对患者的生活和身心健康造成严重影响，严重者可致失明、内脏受损，甚至死亡[3]。前驱期可有轻度的表现，如全身不适、发热、乏力、局部淋巴结肿痛及患处皮肤灼热、感觉过敏或神经痛等。典型皮损常发生在2~3个肋间神经分布区域，表现为成簇不融合的粟粒至黄豆大丘疹、丘疱疹、水疱，疱液清，疱壁紧张，围以红晕，水疱数日后干燥结痂，可暂时有色素沉着，一般不留瘢痕。不典型皮疹包括：无疹性带状疱疹、不全性带状疱疹、顿挫性带状疱疹、大疱性带状疱疹、出血性带状疱疹、坏疽性带状疱疹、泛发性带状疱疹，累及内脏时有相应部位的表现，如带状疱疹性肺炎、带状疱疹性肝炎、带状疱疹性脑炎等。很少发生两个以上神经节损害。病毒可侵犯脑神经、面神经、听神经等，引起带状疱疹性脑膜炎，耳带状疱疹，膝状神经节带状疱疹（又称Ramsay-Hunt综合征，指同时出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征）；侵及自主神经的内脏神经纤维后，可产生胃肠炎、膀胱炎、腹膜炎、胸膜炎等表现。出疹2~3天前，常在周围神经分布区域出现剧烈的疼痛表现。神经痛是本病的特征之一，PHN是此病常见的并发症[4]。老年患者疼痛则呈阵发性加剧，在皮损消退后可持续数月或更久。患儿痛感较轻或无。病毒主要侵犯后根神经节，T3~L1支配的神经占60%。发作时，剧烈的疼痛酷似胸膜炎、心肌梗死。当病变累及左侧胸壁时，疼痛类似心绞痛，临床在急诊时易误诊为冠心病，对患者的治疗及预后带来一定的影响，尤其是带状疱疹前驱期、无疹型带状疱疹更易误诊心绞痛。该病在发作时，疼痛可引起冠状动脉痉挛，动脉痉挛后引起心肌缺血、缺氧，致心肌细胞在代谢过程中受到破坏，导致心肌细胞发生损伤、变性、坏死，从而引起心肌酶谱升高，心电图ST段压低、T波倒置，心律失常、房室传导阻滞等。在抗病毒治疗后，疼痛得到了控制，在一定程度上缓解了冠状动脉痉挛，心肌酶谱、心电图可恢复正常[5]。该病例是一位老年男性患者，因“左侧季肋区疼痛1周。”入院。既往有冠心病病史，入院查心电图提示ST-T波低平。按冠心病治疗3日后，患者病情无好转，随后在左侧季肋区出现群集疱疹，按带状疱疹治疗1周后，病情才好转。具资料显示[3,6-12]，带状疱疹前驱期误诊为冠心病的原因可有以下几点：1）老年人由于体弱、机体免疫力低下、抗病毒能力差，常患多种基础疾病、慢性疾病，感觉迟钝，皮肤反应差，对内脏痛、皮肤痛表述不清；2）患者早期症状不典型，常首诊于非皮肤科，使部分临床医生被基础疾病和慢性病干扰，以原患疾病如冠心病、颈椎病等疾病先入为主，导致误诊；3）前驱期症状不典型，先疼痛后皮疹，早期无皮疹表现，临床缺乏特异性，非皮肤科医生思路狭窄，缺乏对该病的认识能力，对询问病史、查体不仔细、不全面；4）被表面现象迷惑且过分依赖医技检查；5）缺乏相关知识的鉴别能力：带状疱疹常有轻微的前驱症状：如发热、乏力，局部淋巴结肿痛，患处皮肤灼热感，发病有季节性，好发春秋季，神经痛沿肋间神经分布，硝酸甘油含化无效，心电图在发病前无改变；而心绞痛患者硝酸甘油含化有效，心电图在胸痛发作时ST水平或下斜、T波倒置加深，或ST段弓背向下抬高，胸痛缓解后，ST-T段及心肌酶谱可恢复正常。综上所述，造成误诊既有患方原因，也有医生原因。但主要还是临床医生，因此对于临床医生应提高自己的专业知识，拓宽知识面，加强鉴别诊断的能力，详细询问病史，仔细、全面查体，合理分析医技检查结果，随时评估病情变化及治疗效果，建立成熟的临床路径，以便早诊、早治。该病还可结合其他辅助检查：血常规提示白细胞增加或减少，淋巴细胞增多；脑脊液可有蛋白及白细胞增加。病原学检查：疱疹刮片、病毒分离、病毒DNA检测、免疫学检测。诊断与鉴别诊断：根据前驱全身症状，皮肤过敏伴有神经痛，典型皮疹表现，诊断不难。鉴别诊断：与单纯疱疹鉴别，带状疱疹前驱期及无疹性带状疱疹应与肋软骨炎、冠心病、胸膜炎、急腹症等疾病鉴别。对于该病的治疗：（一）注意休息，局部病灶避免摩擦、防止水疱破裂和继发感染，继发感染者应抗炎治疗。（二）以抗病毒、消炎、营养神经、止痛、局部对症治疗为主。（1）全身疗法：1）抗病毒药物：阿昔洛韦、伐（泛）昔洛韦；2）口服止痛药可选择抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉性镇痛药等；3）免疫调节剂：转移因子、α-干扰素、胸腺肽、丙种球蛋白等；4）糖皮质激素：泼尼松；5）营养神经：甲钴胺、维生素B1、维生素B12；6）针刺：取合谷、曲池；阳陵泉、足三里、三阴交等。（2）局部治疗：以干燥、消炎、收敛、止痛、防止继发感染为主。如疱未破可外涂硫磺炉甘石洗剂，阿昔洛韦乳膏；如疱以破溃，酌情以3%硼酸液湿敷。外用止痛药，如芬太尼透皮贴剂、辣椒素。（3）物理治疗：紫外线照射，频谱电疗、氦氖激光、红光照射[2]、半导体激光[4]、音频疗法[13]等，药物结合物理治疗的作用优于单纯药物治疗，可显著改善临床症状，促进皮损区恢复，起效快，PHN发生率低，达到消炎、止痛效果，缩短病程。（4）早期并用神经阻滞治疗，可以达到镇痛、促进治愈，预防发生PHN。神经阻滞途径有硬膜外腔注药、椎旁注药、交感神经阻滞[14]。预防：不必隔离，但应避免与易感人群接触，可疫苗接种。本病病程一般约2~4周，一般预后良好，极少复发，复发率在0.2%以下。多数患者康复后无后遗症，但许多人，尤其是老年人可发生持续数月或数年的PHN。泛发或复发者常提示有免疫功能缺陷，应注意潜在免疫缺陷性疾病、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）及恶性肿瘤的可能性，尤其是年轻人、原发皮疹较重，无基础疾病者，更应警惕AIDS[15]。
带状疱疹好发老年、免疫力低下者，早期症状不典型，以疱疹、神经痛为特征。出疹前因疼痛常误诊为冠心病、急腹症、颈椎病等，因此临床医生应仔细询问病史、查体，综合分析医技检查，提高鉴别能力。药物结合物理治疗，起效快，可缩短病程。本病治愈后很少复发，对于年轻、皮疹重、无基础疾病的复发者，应警惕HIV。
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