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摘要：根据“女子以肝为先天”的思想理论为指导，从肝经的循行，肝与天癸，肝于肾的关系论治月经病，结合女性的生理特点，从疏肝、养肝、清肝、柔肝、平肝的基本治疗方法上论治月经病，随证灵活加减，广泛应用于临床，疗效显著。
关键词：月经病；女子以肝为先天；疏肝；养肝；清肝；柔肝；平肝
本文引用格式：刘莹莹,刘伟,赵永艳,等.从“女子以肝为先天”思想论治月经病[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):284.
0引言
清代著名医家叶天士的《临证指南医案》云“女子以肝为先 天”，其说明了肝与女性的生理、病理关系很密切，尤其与月经病关 系紧密。通过笔者多年的临床经验实践，结合本人的体会，从以肝 为先天与女子的月经病的临床经验进行归纳总结，以飨同道。
1月经病概述
月经病，以月经周期的异常，或经期、量、色、质的异常或伴随 月经周期及绝经前后出现明显症状为特征的一类疾病，包括：月经 先期、月经后期、月经先后不定期；经量过多、经量过少；经间期出 血、崩漏、闭经、痛经、经期延长、绝经前后诸证等。
2理论溯源
2.1从肝经循行方面来看，足厥阴肝经起于大敦（足大趾背的毫毛处），止于百会（巅顶），“肝脉绕阴器，抵少腹，夹胃贯膈布胸胁，经乳头上巅顶”，肝经与任、冲、督三条经脉均有交会， 三阴交是肝经与冲脉的交会穴，曲骨、中极、关元是肝经与任脉的交会穴，百会是肝经与督脉的交会穴。一源三起，冲、任、督脉均起于胞中，如肝气失调，可引起女子经带胎产等疾病，冲脉为十二经脉之海，又称血海，任脉主胞胎，督脉入络于脑，调节情志，因此，肝与情志及经、孕、胎产密切相关。
2.2肝与月经正常来潮所起的作用《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道 不通，故形坏而无子也。”从此文可以看出，冲脉充盈，任脉畅通，与 月经正常来潮有关键的作用，肝主藏血，肝主疏泄，肝的功能正常是 维持月经正常的基础。肝气调畅，精神情志正常，则气畅血旺，血海 蓄溢正常，月经自然正常。临床可见，肝气郁滞，疏泄失常，能影响到 脾胃、胆汁的正常运行，气血生化乏源，而导致月经紊乱，临床通过调 整女子肝气，促使气血正常运行，从而经血有源，月经正常来潮。
2.3大医名家对肝、月经的认识清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天……肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”[1] 清·罗美《古今名医方论》云：“肝之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。 盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁，阴血少，则木无水润，而肝遂以枯”。脏腑论治，肝属木， 脾属土，木能疏土，土能养木，土虚木乘，气机阻滞，肝失疏泄，血行受阻，而发痛经 [2] 从肝论治痛经，应遵循《内经》“木郁达之”的原则 [3]《济生方·肝胆虚实证治》载：“夹肝者……谋虑过制，喜怒不节，疲劳之极，扰乱其经，因其虚实，由是寒热出焉。”[4] 由此可见， 肝失疏泄，气机失调，脏腑气血紊乱，导致月经失调。临床可见，只有肝气调达，肝血充足，疏泄正常，从而冲任通，经水调。
2.4肝与肾的关系肝肾同源，肝属木，主升主动，肝主疏泄，肾属水，主生长发育， 为先天之本，生命之源，肾司封藏。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾协调，天癸正常，血海充盈，则月经正常。“女子以肝为先天”，基于此观点，相辅相成。
3治疗原则
《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。女子以肝为先天，女性的一生经历了月经、妊娠、生产、 哺乳一系列过程，多次失血，容易导致肝血不足，肝失濡养。另外现代社会瞬息万变，生活节奏加快，工作生活压力很大，从而造成肝气郁结，导致肝失疏泄，从而影响到肝的生理功能，进一步影响冲任二脉，气血运化失常，从而引起月经紊乱。从临证经验来看， 月经病的基本病机多是由于肝阴阳失调，气血功能紊乱，临床治疗月经病，从肝入手治疗，效果良好，这正印证了“调经肝为先，疏肝经自调”的说法。具体的治疗方法，我们在调肝理血的基础上，延伸出七部调肝法，略述一二：
3.1肝之疏泄失常，气机郁滞为妇科最主要的因素，我们常采用疏肝理气法。临床常用的方剂有：四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散。 四逆散临床兼顾下焦，临床伴有腹胀，下腹隐痛以此方为主； 柴胡疏肝散兼顾中焦， 临床伴有脘胀胃痛， 嗳气纳差者以此方为主；逍遥散兼顾上焦，临床伴有头痛、胸闷、胁肋部胀痛、乳房胀痛以此方为主。
3.2肝气郁滞，日久化热，疏泄过度，血海不宁，血遂妄行，临 床常采用清肝解郁法。患者多表现为月经先期、月经量多、崩漏 等病症，同时多伴随有胸胁满闷，胁肋胀痛，不寐，舌红苔黄脉 数。以清肝凉血为主，常用的方剂有：清经散、丹栀逍遥散。
3.3肝肾阴虚之证，临床常采用滋补肝肾法。患者多表现为月经 后期、量少，甚至闭经，以及绝经前后诸证等病症。患者多伴随 有耳鸣耳聋，五心烦热，潮热汗出，口苦咽干，心烦失眠，此时 除了滋补肝肾之外，我们还需养阴血，清肝热。临床常用的方剂 有：一贯煎、两地汤、左归饮、杞菊地黄丸、二至丸。
3.4对于肝经郁热，兼有肾阳不足者，我们多采用清肝温肾法。临床常见寒热不均患者，一方面表现为月经先期、量多、崩漏， 另一方面又兼有经行腹痛、小腹发凉、经血暗红兼夹血块等寒象。 我们常在调肝理血的基础上，加用温经散寒的药物，常用的温经散寒药物有：乌药、元胡、肉桂、小茴香，常用的方剂有少腹逐瘀汤合丹栀逍遥散，右归饮，二仙汤。
3.5对于肝郁肾虚之证，临床多采用疏肝补肾法。肝主泄，肾主藏，肝肾同源，藏泄有度，血海满盈，则经水行止有度。疏泄太过， 则月经先期，疏泄不及，则月经后期，时而疏泄太过，时而疏泄不及，则月经先后不定期。常用的方剂有加味逍遥散合二至丸。
3.6所谓“柔肝胜于疏肝”，临床在滋补肝血的基础上柔养肝木， 我们多采用养血柔肝法。患者多表现为，头晕眼花，心悸失眠， 面色萎黄，唇舌爪甲淡白，舌淡苔白脉沉细无力。临床常用的方剂有：四物汤、八珍汤、温经汤。
3.7对于肝阴不足，肝阳上亢之证，临床多采用平肝敛阴法。患者多表现为经行头痛，经行眩晕，绝经前后诸证。临床多表现为， 面红目赤，烦躁易怒，失眠多梦，口干口苦，便秘，舌红苔少脉弦细数。临床常用的方剂有：杞菊地黄丸、三甲复脉汤。
临床论治月经病，源于以“女子以肝为先天”之理论，月经病的基本病理特点是肝的阴阳失调，气血紊乱。临床以疏肝、养肝、 清肝、柔肝、平肝的基本治疗方法，屡获良效。理论指导临床，我们需要不断的揣摩，不断的摸索，为更多的女性月经病患者，带来更多的希望和更好的疗效。
参考文献
[1]国家中医药管理局. 中风病诊断与疗效评定标准[J]. 北京中医药大学学报 ,1996,19(1):55-56.
[2]王小平 , 魏凤琴 . 张珍玉医案医论医话集 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,2008:55-58.
[3]马玉屏 . 疏肝活血汤治疗血瘀型痛经 56 例 [J]. 云南中医中药杂志 ,2009,30(8):25.
[4]饶明俐 . 中国脑血管病防治指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,2007,30.
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