SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的探讨超声引导连续腘窝坐骨神经阻滞（PSNB）用于足踝手术患者术后镇痛的可行性及对应激反应的影响。方法选取拟全麻行足踝骨折切开复位内固定术的患者80例，随机分两组（n=40）。术毕A组行舒芬太尼自控静脉镇痛，B组行超声引导连续PSNB术后镇痛。评估术后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的静、动态视觉疼痛模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分，记录自控镇痛（PCA）次数、不良反应、患肢肌力及感觉异常情况，检测术前及T4时的血糖、C反应蛋白（CRP）及肾上腺素水平，并于术后1周随访患肢感觉运动情况。结果T1~T6两组的静、动态VAS比较无显著差异（P>0.05），A组Ramsay镇静评分在各时点均低于B组（P<0.05）；A组PCA多于B组，且不良反应（恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制）明显增高（P<0.05）；两组患肢肌力及感觉异常的差异无统计意义（P>0.05）；T4时点，A、B组的血糖、CRP及肾上腺素水平均分别高于术前，而A、B两组间比较差异无统计意义（P>0.05）。术后随访两组患者均未出现患肢感觉运动异常。结论超声引导连续PSNB可为足踝手术患者提供完善的术后镇痛，且可有效减轻镇痛不良反应和机体应激。
关键词：连续腘窝坐骨神经阻滞；舒芬太尼；术后自控镇痛；足踝手术；应激反应
本文引用格式：张锦芳,李亦梅.超声引导连续腘窝坐骨神经阻滞用于足踝手术患者术后镇痛[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(68):1-3.
Ultrasound-guided Continuous Popliteal Sciatic Nerve Block for Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Ankle Surgery
ZHANG Jin-fang1,LI Yi-mei2*
(1.Graduate School of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang,China;2.Pain Department,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical
University,Urumqi,Xinjiang,China)
ABSTRACT:Objective To investigate the feasibility of continuous popliteal sciatic nerve block(PSNB)guided by ultrasound for analgesia after ankle surgery and the effect of PSNB on stress response.Methods Eighty patients undergoing open reduction and internal fixation of ankle fracture under general anesthesia were randomly divided into two groups(n=40).After operation,group A received sufentanil-controlled intravenous analgesia and group B received ultrasound-guided continuous PSNB postoperative analgesia.Static and dynamic visual analogue pain score(VAS)and Ramsay sedation score were evaluated at 2 h(T1),4 h(T2),8 h(T3),12 h(T4),24 h(T5),48 h(T6)after operation.The frequency of PCA,adverse reactions,muscle strength and sensory abnormalities of affected limbs were recorded.Blood sugar and C-reactive eggs were measured before and at T4.White(CRP)and adrenaline levels were measured and sensorimotor status of affected limbs was followed up 1 week after operation.Results There was no significant difference in static and dynamic VAS between T1 and T6 groups(P>0.05).Ramsay sedation score in group A was lower than that in group B at all time points(P<0.05);PCA in group A was more than that in group B,and adverse reactions(nausea,vomiting,itching and respiratory depression)were significantly increased(P<0.05).There was no significant difference in muscle strength and sensory abnormalities between the two groups(P>0.05);blood sugar,CRP and adrenaline levels in group A and B were higher than those before operation at T4,but there was no significant difference between group A and B(P>0.05).There was no abnormal sensorimotor function in the affected limbs in both groups after operation.Conclusion Ultrasound-guided continuous PSNB can provide perfect postoperative analgesia for patients undergoing ankle surgery,and can effectively alleviate the adverse effects of analgesia and body stress.
KEY WORDS:Continuous popliteal sciatic nerve block;Sufentanil;Postoperative patient-controlled analgesia;Ankle surgery;Stress response
0引言
足踝骨折切开复位内固定术术后疼痛具有剧烈和持续时间长的特点，这极大程度妨碍了患者的早期活动，对预后产生不良影响[1-3]，因此完备的术后镇痛成为改善预后、增加患者满意度的重要措施，这也符合加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念。临床实践发现，采用阿片类药物术后患者自控静脉镇痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia,PCIA）常伴有镇痛不完善及恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，因此选择一种安全、有效、舒适的术后镇痛方案成为围术期医师共同关注的热点。近年，借助超声可视化的精准定位，外周神经阻滞技术成为备受青睐的临床麻醉及术后镇痛方式[4-5]。本研究旨在评价超声引导连续腘窝坐骨神经阻滞（Popliteal Sciatic Nerve Block,PSNB）用于足踝切开复位内固定术患者术后镇痛的可行性、安全性及对机体应激反应的影响，为临床应用提供可靠依据。
1资料及方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2019年1月在昌吉市人民医院拟全身麻醉下行足踝骨折切开复位内固定术且同意行术后镇痛的患者80例，ASA I~Ⅱ级、年龄20~60岁、体重45~70 kg。排除阿片成瘾、精神及神经系统疾病、哮喘病史、肝肾功能不全、糖尿病神经病变、腓骨肌萎缩、穿刺部位感染、全身感染以及凝血功能障碍的患者。按手术先后顺序采用随机数字表法分为两组，每组40例。此研究经院伦理委员会审核，所有患者均具知情同意。
1.2麻醉与镇痛
患者术前完善禁饮禁食。入室常规监测心电图、血氧饱和度及血压。开放静脉通道，输注复方氯化钠注射液。麻醉诱导用药为咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 g/kg，丙泊酚2mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。在麻醉药充分起效后置入喉罩，呼吸机控制通气，氧流量2.0 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，维持呼末二氧化碳分压35~40 mmHg。术中丙泊酚3~5 mg/kg/h、瑞芬太尼0.2~0.3 g/kg/min维持麻醉深度。A组术毕行舒芬太尼PCIA，配方为舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格为1 mL:50 g，批准文号：国药准字H20054172）2μg/kg/100 mL，背景剂量为2.0 mL/h，患者自控镇痛（PCA）剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。B组术毕行超声引导连续PSNB，配方为0.2%罗哌卡因150 mL，首剂量10 mL，背景剂量为2.0 mL/h，PCA剂量为5 mL，锁定时间为1 h[6]。镇痛液均用0.9%氯化钠注射液配置。在镇痛期间若出现恶心、呕吐，予以静注托烷司琼，瘙痒严重者予静注糖皮质激素，明显呼吸抑制者给予纳洛酮。B组若出现导管脱出及局麻药渗漏，则自动退出该研究，改行PCIA。
1.3超声引导腘窝坐骨神经阻滞
患者取侧卧位，采用高频线阵探头垂直置于腘窝上5~7 cm上下移动探头寻找高频回声区，即为坐骨神经及其分支（腓总神经和胫神经），旁边的腘动、静脉则为低回声。在超声引导下平面内进针，联合神经刺激器（PAJUNK德国），避免误入血管。B组患者采用连续神经阻滞套件（PAJUNK 19 G×100 mm德国）置入导管，导管超过针尖约1 cm后退出导针，并将导管固定妥当，连接电子注药泵输液装置。
1.4观察指标
（1）各组患者术后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）时安静及翻身90°时的疼痛视觉模拟量表评分（VAS）和Ramsay镇静评分；VAS评分标准如下：0分示无痛，<3分示镇痛效果好，≥5分示镇痛效果差，10分示剧痛。Ramsay镇静评分标准如下：1分示烦躁不安，2分示安静合作，3分示瞌睡，4分示睡眠状态可唤醒，5分示为对呼叫反应迟钝，6分示深睡或麻醉状态。（2）PCA次数和恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生，患肢肌力及运动异常评估：肌力记录采用0~5级的分级法，分为6级：0级：全瘫；1级：有肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面移动，但不能抵抗自身重力抬离床面；3级：能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：能抵抗阻力，但未达到正常；5级：正常肌力。（3）于术前及T 4时点采血，用血糖分析仪检测血糖，用酶联免疫分析法检测血浆C反应蛋白（CRP）及肾上腺素的含量；（4）术后1周随访患肢的感觉及运动情况。
1.5统计学分析
应用GraphPad Prism 7.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析和Bonferroni校正；计数资料比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
两组患者的ASA分级、年龄、体重及手术时长的差异均无显著意义（P>0.05），见表1。B组术后3 h发生局麻药渗漏1例，5 h发生导管脱出1例，故实际样本量为38例。
2.2镇痛及镇静评分
术后T1~T6各时点，两组的静、动态VAS差异比较无意义（P>0.05）；A组的Ramsay镇静评分在T1~T6各时点均低于B组（P<0.05），见表2。
2.3PCA、不良反应及感觉运动异常比较
A组PCA次数，恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制的发生率均多于B组（P<0.05），A组未出现患肢感觉异常，B组T2时点出现患肢麻木1例，调整药物剂量后改善。A、B两组T1~T6时点的患肢肌力差异无统计学差异（P>0.05），见表3、表4。
2.4应激反应水平
与术前比较，两组T4时点的血糖、CRP及肾上腺素水平均增高（P<0.05）；与A组比较，B组T4时点的血糖、CRP及肾上腺素水平比较差异无显著差异（P>0.05），见表5。
2.5术后随访
术后1周随访患者，两组患者均恢复良好，未出现感觉异常及运动障碍，对镇痛满意度高。
3讨论
ERAS理念在国内有了迅速的推广及应用，其强调以服务病人为中心的诊疗理念，达到提高疗效、减轻术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用等。实践证明，安全、舒适、有效的术后镇痛是ERAS的重要组成，也是围术期医师长期以来重点关注的课题。足踝部骨折切开复位内固定术的患者术后疼痛导致患肢制动困难，容易引起切口裂开、局部肿胀甚至感染等不良后果，若发展为慢性疼痛则会影响患者早期功能锻炼，易导致关节粘连、僵硬和肌肉萎缩，降低患者的生活质量[7-8]。研究显示，术后疼痛会激活机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质轴，适度应激是一种非特异性保护反应，但过度应激则会带来新的损害[9-10]。基于此，完备的术后镇痛对足踝部骨折患者术后的早期康复及后期的功能锻炼尤为重要。
PCIA是目前临床常用的镇痛方式，其操作便捷，且以阿片类为主导的镇痛药物疗效确切，能给大部分患者提供满意的术后镇痛；但PCIA对运动痛的效果较差，且易出现术后恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症[11]。近年来，超声可视化技术在神经阻滞上的广泛应用为术后镇痛模式提供了新的选择。周围神经阻滞在降低术后疼痛的同时，还具有对患者的生理干扰小、应激反应轻等优点，有利于患者的术后恢复[7]。腘窝坐骨神经具有位置表浅，易于辨识，在超声引导下几乎可避免对周围组织及血管的误伤，且文献报导，罗哌卡因浓度低于0.2%将产生良好的镇痛作用而不影响运动纤维，对术后的早期功能锻炼不产生影响[12]。
本研究发现，超声引导连续PSNB与舒芬太尼PCIA在术后各时点的静、动态VAS及镇静评分差异不显著，说明两者均可为足踝手术患者提供较为满意术后镇痛；且在可视化技术的引导下，避免误伤重要组织及血管，实现了导管的精准置入，将局麻药物持续小剂量持续泵注至作用靶点，可避免由于容量过量引起的神经广泛阻滞及药物中毒等不良反应，在临床应用上较单次PSNB更具优势[13-14]。在PCA方面，A组次数大于B组，说明局部用药的连续PSNB较全身用药的PCIA更适合用于抑制运动痛；并且我们观察发现，B组患者发生恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制等不良反应的发生率降低，这与Singelyn FJ等[15]的研究结果一致，说明连续PSNB较PCIA更为舒适安全。此外，通过评估患肢的肌力及感觉情况，我们发现，连续PSNB对感觉及运动神经的影响较小，利于术后早期运动，对预防术后踝关节粘连有积极作用。血糖、血浆CRP及肾上腺素水平可反应激水平，我们的研究发现，连续PSNB与PCIA具有同等抑制机体应激反应的效果，对机体产生保护作用。
综上所述，超声引导连续PSNB具备靶向准确、疗效确切、不良反应少、机体应激反应轻等特点，值得在临床应用和推广。但该方法有导管脱落及局麻药渗漏的风险，因此在应用时应加以防范。
参考文献
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