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摘要：一名65岁的老年女性因“反复发热、腰痛伴血肌酐进行性升高7月余”至我科就诊。患者在当地医院先后使用多种抗生素及非甾体药物治疗，尿液中相继培养出细菌及真菌，症状反复并出现肾功能损伤。患者行泌尿系影像学检查无结构异常，行肾穿刺病理示急性肾小管间质肾病伴缺血性肾损伤。老年女性尿路感染发病率高，但如为难治性尿路感染，需考虑多种原因，此病例中患者发病后诊治的不规范及抗生素乱用、肾毒性药物的使用至尿路感染合并慢性肾脏病急性加重，为诊治带来困难，病情迁延。通过该病例探讨难治性尿路感染合并肾损伤的可能原因及诊治经验，为今后的诊治提供思路。
关键词：尿路感染；急性肾脏病；诊治
本文引用格式：郝艳霞,赵福祥.1例难治性尿路感染合并急性肾脏病患者的诊治分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(67):234+236.
病历资料
老年女性，65岁，因“反复发热、腰痛伴血肌酐进行性升高7月余”于2017-09-10入院。患者2017-02始反复出现发热、腰痛，自行肌注柴胡安痛定及林可霉素可缓解，2月6日当地医院查Scr139 umol/L，尿常规不详，予头孢米诺、炎琥宁治疗后好转，后因再次发热、腰痛就诊查尿常规：WBC3+，PRO 2+，亚硝酸盐阳性，细菌计数85/ul；Scr 259 umol/L，BUN 7.9 mmol/L，eGFR 18.69 mL/min，予头孢治疗好转出院。3月7日因再发热就诊查Scr350 umol/L，予泰能抗炎治疗，治疗后3月24日行肾穿刺示：急性肾小管间质肾病伴缺血性肾损伤，诊断为急性间质性肾炎，4月2日始加强的松30 mg日1次，4月12查Scr290 umol/L，体温正常，强的松片逐渐减量2月后停药。4月17日再发热，口服中药治疗，查Scr460 umol/L。4月31日就诊北大第一医院查尿培养：大肠埃希菌10万CFU/mL（多重耐药菌感染），Scr503 umol/L，UA 19.7mmol/L，血常规：WBC15.7×109/L、HGB104g/L，NE84.9％，未住院。6月26查Scr 260 umol/L。7月20又发热，腰腹痛入当地医院查尿培养：大肠埃希菌4100CFU/mL，尿常规：WBC 3+，PRO 1+，亚硝酸盐阴性，比重1.000，血HGB 94 g/l，依据尿培养药敏给予美平抗炎治疗，体温正常，症状缓解，13天后改为舒普深治疗7天。8月27日尿培养无细菌生长出院。
9月9日因再次腰腹痛伴发热入我院。既往：高血压10余年，最高血压200/100 mmHg，长期口服去痛片史30余年，开始间断口服，后每日口服2-6片5年。体格检查：T39℃，P70次/分，R18次/分，BP120/80 mmHg，贫血貌，颜面部无水肿，心肺查体无异常，腹软，上腹部剑突下压痛阳性，双侧输尿管点无压痛，下腹部压痛+；右侧肋脊点、肋腰点压痛阳性，右侧肾区叩痛阳性，左侧肾区叩痛阴性。入院后完善检查，泌尿系彩超肾脏大小结构未见异常，无结石梗阻，血常规血象升高，尿常规白细胞及细菌阳性，尿比重降低，尿培养屎肠球菌及光滑假丝酵母菌阳性，血培养阴性，肝功能正常，Scr 310.7 umol/L，BUN10.40 mmol/L，UA382 umol/L。依据药敏等化验结果给予足疗程抗细菌、真菌治疗，余停去痛片，降压、纠正贫血、纠正离子失衡等对症治疗。
经治疗后患者体温正常、无腰痛、腹痛，复查尿培养阴性，依据第一次药敏结果改为口服左氧氟沙星及氟康唑治疗1月，门诊定期复查尿培养阴性，尿素及血肌酐逐渐减低，血肌酐将至203 umol/L，无阳性体征。诊断1、慢性肾盂肾炎急性间质性肾炎急性肾小管间质肾病伴缺血性肾损伤慢性肾脏病急性加重肾性贫血2、高血压病3级高危组。
2 分析讨论
患者反复发热、腰痛、腹痛，开始治疗时未行尿培养及反复查尿常规，经验性使用多种抗生素治疗炎症，不规范的治疗至多重耐药菌的产生[1]，患者由急性肾盂肾炎发展为慢性肾盂肾炎，并因长期使用多种抗生素至合并真菌感染，病情迁延不愈，依据药敏足疗程抗感染治疗后肾盂肾炎好转。患者肾功能不全进行性加重，既往长期服用去痛片史30余年，存在慢性小管间质损伤可能性大，近7月血肌酐及尿素氮进行性升高，诊断急性肾脏病，原因可能为：①肾前性血容量不足：病程中患者反复发热、纳差伴呕吐，肾穿刺结果示缺血性损伤，考虑导致肾功能不全的因素中，有血容量不足参与。②药物性肾损伤：肾穿刺示急性肾小管间质肾病，病史中患者明确使用安痛定及炎唬宁等非甾体镇痛剂，使用头孢类及喹诺酮类等多种抗生素类药物，考虑AIN为药物所致可能性大[2]。③肾盂肾炎，急、慢性肾盂肾炎进一步加重小管间质的损伤[3]。
综上所述，治疗方案，①肾盂肾炎的治疗，因患者反复肾盂肾炎7月余，依据药敏示混合感染，给予了药敏及足疗程抗细菌及真菌治疗，药物使用中临床药学科参与，使用了敏感并对肾脏影响小的药物，并依据肾功能做了剂量调整。出院后门诊多次复查尿培养阴性，临床症状完全缓解。②肾功能不全的治疗：a.停用去痛片、安痛定等有肾毒性药物；b.补充血容量，扩容，调节离子及酸碱失衡，保证肾脏灌注；c.糖皮质激素：患者肾穿刺后即给予了强的松30 mg治疗，疗程7周，治疗药物性急性间质性肾炎；d.联合中成药辅助治疗[4-6]。③其他方面的治疗：患者高龄、反复感染，免疫力低下，使用药物提高免疫力。总结该患者的诊疗过程，对于泌尿道感染患者，早期尿培养及药敏的检查及合理、规范的抗生素治疗至关重要，同时患者多因素造成的急性肾损伤进一步加大了治疗困难，要认识急性肾损伤的各种原因，早发现，早治疗，改善预后[7]。
参考文献
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