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摘要：月经过少是临床常见病，西医运用避孕药等药物治疗，患者接受程度低，又因其副作用大而影响了临床应用。中医药在其治疗上有着卓越的疗效和优势，刘瑞芬教授认为月经过少的病机多虚实夹杂，互为因果，主要源于肾虚和血瘀，瘀血的阻滞会妨碍肾气的生化，从而进一步加重了肾虚；肾虚则经血化源不足并更加无力推动血行通畅，又加重了血瘀。刘教授在治疗上补虚泄实，攻补兼施，擅用阴阳互生之法，阴中求阳，阳中求阴。又强调整体，顾护他脏，用药灵活，随症加减，分为月经期和非经期两个阶段治疗，中西医结合，临床效果极佳。
关键词：月经过少；刘瑞芬；虚实夹杂；肾虚血瘀；阴阳互生
本文引用格式：刘毓杰,张丽娟.刘瑞芬教授治疗月经过少的经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):269,271.
0引言
月经过少指月经的周期基本正常，经量明显少于既往，甚或点滴即净者。本病是临床的常见病，进一步可发展为闭经，甚至不孕[1]。
刘瑞芬教授中医临床科研成果卓越，是全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者有幸跟侍刘教授门诊，对刘教授治疗月经过少的独特临床经验有了一定认识，现介绍如下。
1病机多虚实夹杂，互为因果，主要源于肾虚和血瘀
《女科证治准绳》上书：“经水涩少，为虚为涩。”月经过少的病机可由虚实两种原因造成，刘教授在临床上发现月经过少的病机多数虚实夹杂，肾虚血瘀是其主要原因。月经的产生以肾为先导，肾气推动冲任二脉气血运行，又鼓动和参与血海的满溢。《内经释要》指出“肾水主五液。”刘教授认为此处所指的“五液”，赅括脏腑之阴液、津液，不止于经水，也应包含量微而宏效的内分泌液，因而肾对月经的产生有了举足轻重的影响。肾为作强之官，伎巧出焉，肾主骨生髓，脑为髓海，所以中枢神经系统的部分功能亦归属于肾，肾与命门对应神经-内分泌功能，[2]主要是下丘脑、垂体、肾上腺的功能，这与现代医学认为下丘脑-垂体-卵巢是女性性周期调节轴的理论相合。患者先天肾精不足或因产多乳众、房事不节、多次堕胎损伤肾精、肾气，不能充沛冲任经脉，血海难以满溢则可导致月经量少。《医方考》：“血盛则月来而多，血衰则月来而少…”血气的充盈和流畅也是影响月经量的重要原因之一。在临床上，月经量少的患者多因手术损伤、邪气入里等原因使血流阻滞或渗溢出脉管之外成为离经之血，造成血瘀。“血气不和，百病乃变化而生。”血瘀也是血气不和的表现之一，血瘀日久，则阻隔胞脉、胞宫而致月经过少。虚实两者互相影响，互为因果：“五脏之伤，穷极必肾”，刘教授强调瘀血的阻滞会妨碍肾气的生化，从而进一步加重了肾虚；肾虚则经血化源不足并更加无力推动血行通畅，则血瘀之证愈重。此外，血虚、痰湿、寒凝、气滞等也可导致月经过少：《罗氏会约医镜》：“瘦人经水渐少，属血虚也。”久病伤于气血或脾虚化源不足使营血亏虚，血海满溢不足则月经量少；《万氏妇人科》：“肥人经水来少者，责其痰碍经髓也。”患者起居不慎，饮食伤脾，痰湿滞留，阻滞冲任，也可使经水涩下，月经量少；《医学入门》“内寒血涩来少。”外感寒湿，入里凝滞血脉，使血海空虚难以满溢，导致月经量少；临床上另有气滞者，气机不畅，阻滞冲任，壅遏胞脉，经血满溢受阻则月经量少。
2治疗上补虚泄实，攻补兼施，擅用阴阳互生之法
月经过少的治疗当论虚实，[3]“虚者补之，涩者濡之”，不能一昧攻破，切忌犯虚虚实实之戒。刘瑞芬教授在治疗月经过少时多用补肾活血法。[4]《医方考》：“月来血少者…所以必兼养气者，太极之妙，阴生于阳故也。”所以刘教授认为滋补肾气应从阴阳两方面入手，遵循阴阳互根互用原理，阴中求阳，兼以益气。用药多选紫石英温营血而润养，通奇脉，助肾阳，暖胞宫，调冲任；鹿角胶温肝肾而滋益，壮元阳，补血气，生精髓，暖筋骨；淫羊藿“补命门而不大热，胜于肉桂之功…补阳又补阴”；又有熟地黄得水火既济之功，直入肾脏，填补真阴，于阴中求阳，兼培黄庭后土，土厚载物，诸脏皆受其荫；续断平补肾阴、肾阳并能调补冲任，入肾经血分，使气力倍增，血气不滞。患者之血瘀大致由虚所致，又有气血同源之故，所以在活血化瘀的基础上应佐以养血之法，使旧瘀祛除，新血生行。多用红花等行血散瘀、和血调血之药，逐腹中恶血而补血虚；“一味丹参散，功同四物汤”，又用丹参专调经脉，生新血，去恶血；上二药合用，活血化瘀，调经止痛，去瘀生新。佐以“血中气药”川芎，辛香行散，温通经脉，既擅于活血祛瘀，又长于行气通滞。刘教授运用补肾活血的同时兼以益气养血，佐以党参、炙黄芪、当归等品，又用白芍“同参芪补气，同归地补血”，加之补血之圣药阿胶，《本草思辨录》中称其“厚味为阴”，既能促进血的生化运行也可帮助肾中阴阳的互生。
3强调整体，顾护他脏，用药灵活，随症加减
肾为五脏阴阳之本，血能濡养滋润五脏六腑，刘教授强调肾虚血瘀会影响其他脏腑的正常生理功能。所谓“乙癸同源”，肾虚则水不涵木，兼有血瘀则更易导致肝气郁滞、肝火亢盛，故用柴胡、香附疏肝解郁，理气调经又能引药归经。“心肾相交，水火既济”，肾虚则君相不得安位，兼有瘀血阻滞经脉，更加无力制约心火，故用莲子心清心安神，交通心肾。土能制水，肾之不足可使土乘水，导致脾肾两虚，水湿内停；又因津血同源，血瘀必致气滞，从而津停为水，肾虚兼有血瘀则常伴有脾虚湿盛的表现，故用白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁等以燥湿健脾，行气宽中。血瘀日久，易生郁热，所以在活血化瘀的同时需清热凉血，多用黄芩、牡丹皮等。刘教授在临床上随症加减，用药灵活。若患者肾虚之症较为明显，则加量使用紫石英、续断，或加用鹿角胶、紫河车此类血肉有情之品滋肾填精；若患者血瘀之症较为明显或兼有经行腹痛之症者，则加用郁金、牛膝、益母草、鸡血藤、王不留行等活血调经止痛之品；若寒凝者则温通之，药用肉桂、干姜、花椒、吴茱萸等温里通阳；若兼有烦躁烘热、口干便结等阴虚血热之症，加用鳖甲、龟甲胶、女贞子、墨旱莲等品滋阴潜阳；若兼有痰多胸闷、形体肥胖等痰湿之症则加用薏苡仁、泽兰等品利水渗湿，也可加用浙贝母防痰热互结；脾胃功能虚弱，纳食较差者加鸡内金、炒谷芽、炒稻芽、山药等品健脾和胃消食。
4分期治疗，中西结合
刘教授治疗月经过少时分为月经期和非经期两个阶段治疗。[5]非经期遣方用药注重调补气血经脉；月经期阳长至极，转而为阴，此时帮助阴阳顺利转化，经血才能畅通，故而“通”法是本期的治疗重点，刘教授多用桂枝茯苓胶囊、红花逍遥胶囊等中成药活血通经。对于薄型子宫内膜的患者，刘教授在中药补肾活血的基础上结合西药人工周期疗法，促进内膜增长，增加经血化源的基础，并促进内膜的转化和脱落。
5病案举隅
患者米某，38岁，初诊时间：2018-10-15主诉：月经量少4个月既往月经7/30天，量中（其中3天日用卫生巾4片，透3/4），色红，经期偶有腰酸。4个月前因计划外妊娠行人流手术。术后近4个月月经7/30天，量少，前两天为黑褐色分泌物，仅2日量稍多（日用卫生巾1片，透1/3）余护垫即可，色黯，少许血块，经期乏力腰酸，经前乳胀。末次月经：2018-09-22，量少同前。平素畏寒，劳累后腰酸，近一个月偶有气短乏力，面色萎黄，头昏沉。纳差眠可，大便偏干，小便正常。白带正常。G5P2L2A3，现IUD避孕。妇科彩超：子宫双附件未见明显异常。舌暗红苔少，脉沉细。
诊断；月经过少（脾肾气虚兼血瘀证）
处方；党参30g，炙黄芪30g，当归12g，紫石英30g（先煎），熟地黄15g，白芍12g，桑葚18g，茯苓12g炒白术12g，淫羊藿18g，续断18g，香附15g，柴胡12g，川芎12g，红花12g，丹参18g，陈皮12g，木香12g，砂仁12g（后下），丹皮12g，黄芩12g，莲子心12g，麦冬18g，鹿角胶6g，阿胶10g，炙甘草6g。
14剂，水煎服，日一剂，早晚饭后分服。二诊：2018-11-12末次月经:2018-10-22（周期30天），量稍多于前（其中3天日用卫生巾2片，透1/2），色红，少许血块，经期腰酸乏力减轻，经前乳胀、头痛易怒，7天净。现腰酸、乏力、畏寒减轻，纳可，失眠，二便调。白带正常。舌脉同前。
处方：上方加炒酸枣仁18g，枸杞12g，菊花12g,佛手12g，郁金12g。14剂，水煎服，日一剂，早晚饭后分服。
如此治疗3个月后，患者月经量恢复正常，腰酸乏力、乳胀易怒等症状均消失。
按：
患者近4个月月经量较之前大幅减少，可诊断为月经过少。
患者共怀孕5次（其中生产2次，人流3次），且四个月前刚行1次人流手术，其产多乳众，损伤肾气，表现为腰酸乏力；患者气短乏力，面色萎黄兼纳差，可知其脾气虚弱，运化无力；又因人流手术损伤胞脉，血流瘀滞，表现为经血色黯有块；金刃损伤使肾气受损加重，兼之素有脾虚，气血生化更加无源，其血海难盈又兼胞脉阻滞，故经血不得畅通，可辨为脾肾气虚兼血瘀证，舌脉俱为佐证。方中党参、紫石英、当归为君，补肾益气活血。臣以淫羊藿温肾阳，续断温补肾阴肾阳；炙黄芪、茯苓、炒白术益气健脾；红花、丹参、川芎调经活血。佐熟地、桑葚、麦冬、白芍、阿胶“阴中求阳”以益肾填精，滋补阴血；柴胡、香附宣畅气机，补而不滞；木香、陈皮、砂仁醒脾和胃理气；丹皮、黄芩化瘀清热，补而不滞；莲子心清心火，养心神；鹿角胶补肝肾，益精血；炙甘草调和诸药。上药共用，有补肾化瘀、益气健脾、疏肝养血之功，又能预防津停为水，瘀久生热。二诊时患者月经量稍多于之前，腰酸乏力也有减轻，但经前乳胀、头痛易怒等肝郁气滞的症状浮显，故加用枸杞、菊花清利头目，佛手、郁金疏肝行气解郁；患者失眠，加用炒酸枣仁养肝宁心安神。
6小结
刘瑞芬教授认为月经过少的病因虚实夹杂，虚实互为因果，主要源于肾虚和血瘀；治疗上应补虚泄实，攻补兼施。刘教授运用补法时注重阴阳互生之理，又强调顾护他脏，注重整体，分期治疗，中西结合，临床疗效显著。
参考文献
[1]陈建辉.月经过少证型分布调查及归肾丸治疗肾虚肝郁型月经过少的临床观察[D].广州中医药大学,2017.
[2]温钱杏.月经过少的相关危险因素调查[D].广州中医药大学,2012.
[3]林楠,王小云.《中医妇科常见病诊疗指南—月经过少》评价与修订[M].2016.
[4]黄士荣.补肾活血法治疗肾虚血瘀型月经过少临床研究[D].广州中医药大学,2017.
[5]段丽云,张丽娟.月经过少病因病机中西医研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(28):74-75.
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