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摘要：导师苏健将古代医家的观点与临床实践相结合，认为月经过少发生的根本原因是肾虚血瘀，在治疗时，以补肾活血为主，结合患者具体情况并根据月经周期变化规律加以化裁，临床中治疗效果明显，有值得借鉴学习的地方。
关键词：月经过少；肾虚血瘀；苏健
本文引用格式：王亚如,苏健.导师对肾虚血瘀型月经过少的论治[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):160-161.
0引言
月经过少[1]是指月经周期如常，经量比既往减少，行经短于2 d，甚或一现即止者，称“月经过少”。国内曾把经量少于20 mL定为月经过少，而近几年的医学文献及相关指南将其调整为经量少于5 mL[2]。
现代医学并没有将月经过少当做某一种独立的疾病看待，该病的致病因素相对复杂[3]，导师认为主要可以分为五大类：一是子宫因素，如子宫内膜感染、子宫先天畸形等子宫因素；二是因内分泌异常导致的疾病如多囊卵巢综合征、甲状腺功能亢进或减退、高泌乳素血症、卵巢储备功能不全、女性高雄激素血症等；三是妇产科手术，如人流术、刮宫、宫腔镜等都可以使子宫内膜受损以及宫腔粘连等出现月经过少；四是口服避孕药使月经的经量出现不同程度的减少；五是随着社会矛盾的增加女性因学习、工作、生活压力越来越大而出现情绪不稳影响中枢下丘脑-垂体-卵巢轴而出现月经过少[4]。
传统医学认为月经过少与肾虚血瘀、肝郁脾虚、痰湿阻滞等密切相关，导师苏健在遵循古代先贤的基础上并结合自己多年的临床经验之后认为月经过少在排除宫腔粘连等器质性病变的基础上，本病的关键病机是肾虚血瘀，治疗的关键在于补肾活血，本人跟师学习两年余，现将导师论治月经过少的思路及经验书写如下，抛砖引玉，共同学习。
1肾虚为其发病根本，血瘀为其致病条件
《黄帝内经》有云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”
《傅青主女科》云:“经水出诸肾……肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”，可见肾气的盛衰、肾水强弱在女子月经与孕育中发挥着重要作用。肾为封藏之本，精气处所，精血本同源，肾精充足则气血充沛，若肾精亏虚，则脉道枯竭，冲任血虚，血海不能满溢导致月经过少；肾阳乃命门之火，温煦机体，使胞宫不受寒，气血运行通畅，月经正常来续，若肾阳虚弱，则无以温润气血，寒凝血阻，气血运行失畅致月经来少；所以说肾虚是月经过少发病的根本。
血瘀是指经脉的血液不能及时排出及消散而滞留于体内，或血液运行不畅，淤积于经脉及脏腑组织的病理变化，血瘀组滞经脉，经脉气血不畅，冲任受阻，则血海满溢失司，导致月经过少。毛文艳[5]讲到肾虚和血瘀相兼存在，互相作用，肾阳不足或肾阴虚损均可致导致瘀滞，而脉络瘀阻，血行不畅，以及血瘀化精乏源又影响肾精肾气的化生，加重肾虚，由此可见在治疗月经过少时要注意兼顾二者，考虑全面，治疗效果方可明显。
2运用调周法以补肾活血为治则
夏桂成教授于1958年在根据西医学中基础体温（BBT）测量的知识中获得感悟将女性的月经周期与中医学的阴阳理论融为一体，创建了调周法，将卵泡期定为经后期，此时BBT体温处于低温相，代表阴长阳消；黄体期对应经前期，此时BBT高温相反映了阳长阴消；高温相下降到低温相这一时期对应行经期代表重阳必阴；相反低温相上升至高温相这一时期对应排卵期，反映重阴必阳。
导师根据这一规律，在月经的四个周期（行经期、卵泡期、排卵期、黄体期），侧重不同，在行经期（1-4天）此期处于重阳必阴阶段，应通过温、通、活、补的方式使阳气转化为阴气.
所以此期应给予活血理气的药物使经血完全排除，为新周期的开始提供一个全新的环境，同时，在这个过程中我们不能只关注于其的活，还要在活的基础上适当的温补，卵泡期（5-13天），属于经后期处于阴气渐长，阴血恢复的阶段，此时经血刚排泄完，子宫内膜最薄弱，此时应通过滋养肾阴以提供营养促进子宫内膜修复，卵泡的生长，并配以补肾阳药物，阴得阳助而泉源不竭，使阴阳平衡，更利于内膜、卵泡生长；
月经中期正值排卵期（14-15天），达到重阴必阳阶段，此期的关键是促进排卵，将补肾与活血结合，使气血阴阳充足，冲任气血疏通，给卵泡加动力，促其破裂，让卵子排出，配以活血行气中药治疗，使藏中有泄，泄中有藏，达到平衡以保证内膜的稳定和卵子的正常排放；经前期也就是黄体期（15-28天），此期阳气涨势迅猛，治疗上在维持重阳延续的基础上，也要理气调经，一是为促进子宫内膜生长，二是为受孕或行经做准备，所以导师此期在补肾阳的基础上再配以丹参、香附、柴胡等理气活血中药治疗。
3用药特点
导师在行经期以桃红四物汤加减，桃红四物汤以祛瘀为主要，辅以养血、行气，方中由四物汤加桃仁、红花组成，四物汤被后世医家称为“妇科第一方”、“妇科圣药”，《河间六书》中记载：“若妇女经水少而血色和者，四物四两，加熟地、当归各一两。”
其中熟地滋养阴血，补肾填精；当归补血养肝、和血调经，既可助熟地补血之力，又可行经络之滞；白芍养血敛阴，协助归、地滋阴养血，并可缓急止痛；川芎辛散温通，上行头目，下行血海，中开郁结，旁通络脉，活血行气，调畅气机；全方补血为主，行血为辅；若瘀滞重，白芍易赤芍，加桃仁、红花加强活血祛瘀之力。在卵泡期给予左归丸加减，左归丸由熟地、炒山药、枸杞、山茱萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟胶组成，其中熟地滋阴补肾、填精益髓，龟胶甘咸而寒，善补肝肾之阴，山茱萸滋养肝肾；山药补脾阴、滋肾固精；鹿角胶甘咸微温，益精补血之中又能温补肾阳；
牛膝、枸杞子、菟丝子补肝肾、强腰壮筋骨，全方纯补阴无泻，配伍少量补阳药，体现阳中求阴。排卵期导师在用药上将补肾填精与行气活血结合，在左归丸基础上，配以赤芍、桃仁、丹参活血行气，使气血调和，卵巢顺利排卵。黄体期给予右归丸加减，方中附子、肉桂辛热温壮肾阳，补命门之火；鹿角胶甘咸温，补肾阳，养精血；熟地、山药、山萸肉、枸杞子滋补肝脾肾之阴，填精益髓，“阴中求阳”；菟丝子、杜仲补肝肾、强腰脊；当归养血活血；全方温阳药与滋阴药配伍，阴中求阳。
4验案举隅
张某，女，34岁，已婚，2018年05月05日以“月经量少半年”为主诉初诊。患者平素月经5天/30天，量可，色鲜红，无血块，痛经较轻。近半年经量减少，2-3天/30天，量少，护垫即可，色暗，夹血块，痛经，腰酸痛，平素小腹凉，纳寐可，二便正常。末次月经：4月28日，2天净，色黯，痛经，夹血块，
2018年04月25日于外院查妇科彩超提示：子宫内膜厚6 mm，余未见异常。既往体健，孕4产1，查体：舌淡黯，舌边有瘀点，苔薄白，脉沉细。诊为月经过少，肾虚血瘀证。
方药组成：熟地15 g、枸杞子15 g、山药10 g、山萸肉10 g、菟丝子10 g、川牛膝10 g、鹿角3 g、炒白芍
15 g、麸炒白术10 g、当归15 g、川芎6 g、桑葚子15 g、覆盆子6 g、桑寄生10 g、淫羊藿10 g、仙茅6 g、柴胡6 g、醋香附6 g。7付水煎服，日一剂，水煎服两次，各煎煮30分钟，取汁400 mL，早饭前晚饭后各一次温服。
二诊（2018年05月13日）：患者诉腰酸不适较前好转，无其他不适，予原方去桑椹子、覆盆子、加桃仁10g、赤芍10g、丹参6g活血化瘀，促进排卵。
三诊（2018年05月23日）：现无不适，未行经，查妇科彩超提示：内膜厚9.6 mm，予上方去川牛膝加入肉桂9 g、
炮附子6 g、丹参6 g，7付水煎服，用法同前。
四诊（2018年05月30日）：末次月经2018年05月29日，今日量可，偶有血块，腹痛，小腹凉感减轻，舌边瘀点减少，予上方去炮附子、山药、山萸肉，予小茴香15 g、干姜3 g、红花6 g，4付水煎服，用法同前。
五诊（2018年06月07日）：末次月经2018年05月29日，量增多，4天净，无痛经，血块明显减少。继续按以上方案治疗3个月经周期后，患者月经经量较前明显增多，经期由原来的2天增至为5天，痛经、腰痛有所缓解，小腹凉感减轻，血块减少，舌质明显改善，内膜较前增厚，临床疗效明显。
按语：患者月经周期正常，经量较既往明显减少，2天即净，护垫即可，可诊断为月经过少。患者腰酸、小腹发凉，此为肾虚之征；月经经色黯有血块，痛经，舌淡黯，舌边有瘀点，此为血瘀之征；
综上，故诊断为肾虚血瘀型，患者既往有过3次流产史，查妇科彩超提示子宫内膜偏薄，因人工流产术后可导致胞宫冲任受累，气血虚耗，瘀浊内阻，冲任气血运行不畅，故导致月经过少，在治疗时既要补其不足，亦要损其有余，在补肾基础上，配以活血化瘀之品，使气血得畅，
同时，导师在治疗时根据患者所处的月经周期，分清主次，辨证论治。患者初诊时正值月经后期也就是卵泡期，给予左归丸加减，方中熟地、山萸肉、山药滋补肾阴；牛膝、枸杞子、菟丝子、桑葚子、覆盆子滋补肝肾，益精补血，促进卵泡发育成熟，鹿角、淫羊藿、仙茅、桑寄生温补肾阳、壮腰膝，与诸滋补肾阴之品相伍达到“阳中求阴”之效，白术健脾，白芍养血调经，柴胡、香附、当归、川芎理气补血，活血调经；
二诊时正值排卵期，排卵期[6]是阴气最盛之时，此时处于阴转阳的重要阶段，卵子也自始排出，因此在治疗上宜顺应其生理特点，以补肾活血促转化为主，方在左归丸加减基础上加用当归、川芎、桃仁、赤芍补血活血、理气调经，使周身气血运行通畅，以利于卵子排出；
三诊时为患者月经前期（黄体期）此期给予右归丸加减，以促进肾阳增长，方中附子、肉桂温壮元阳，补命门之火，而且此期血海盈满即将来潮，故适当加入活血化瘀药，以保证胞宫血海盈满排泄运动的畅达，方中桃仁、赤芍活血化瘀，丹参活血调经，
四诊时正值月经期，此期着重养血和营、活血化瘀，给予桃红四物汤加减，方中熟地滋养阴血，补肾填精；当归补血养肝、和血调经，小茴香、干姜温通下焦，白芍养血敛阴，缓急止痛；川芎辛散温通，活血行气，调畅气机；桃仁、红花加强活血祛瘀之力，全方补血配活血，动静结合，使补血不留瘀，行血而不伤血。
参考文献
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[3]金晓美.黄可佳教授治疗肾虚型月经过少经验总结[D].辽宁中医药大学,2012.
[4]翟朋利,高月平.月经过少的中西医研究进展[J].现代医学,2015,43(01):119-122.
[5]毛文艳,逯晓琪,石献,等.中医药治疗肾虚血瘀型月经过少概况[J].湖南中医杂志,2015,31(11):193-195.
[6]温玉,王建玲.王建玲调周法治疗肾虚型月经过少临证经验[J].江西中医药大学学报,2018,30(03):15-17.
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