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摘要：目的黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)是常见的临床视力损害原因,研究抗-VEGF药物治疗CME是近年来的研究热点。玻璃体腔内注射雷珠单抗能使血管的通透性降低、使血管渗漏减轻，从而使血管源性眼病引起的黄斑水肿减轻，使视网膜色素上皮脱离减轻，从而改善患者的视力。方法从我院患者中选取65例CME患者，玻璃体内注人0.05mL剂量的雷珠单抗注射液，术后进行视力、FFA及OCT检查进行效果评价。结果采用“3+PRN”的注射方法治疗后1周、1月、2月、3月、半年、1年进行视力检查、FFA检查、OCT检查，发现显效和有效率达到89.2%，无效率低于10.8%。结论抗VEGF药物的玻璃体内注射治疗可有效的治疗CME。
关键词：黄斑囊样水肿；玻璃体腔内注射;雷珠单抗;抗-VEGF
本文引用格式：周瑞芳,韩海仙,武余林.抗VEGF治疗黄斑囊样水肿的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):200,202.
0引言
黄斑囊样水肿(cystoid macular edema.CME)是常见的临床视力损害原因，CME指液体局限性积聚在黄班区感光视网膜的外从状层的细胞外间隙，Henle纤维在黄斑区呈放射状排列，所以产生特征性的多囊样水肿形态[1]。CME并不是一种独立的眼病，而是继发于一些常见眼病如视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、眼外伤及青光眼、白内障手术后等[2]。CME患者常出现视物变形、中心视力减退、相对或绝对中心暗点。目前对CME的诊断除眼底检查以外，主要依靠眼底血管造影（FFA）及眼光学相干断层扫描。FFA可显示黄斑区特征性的花瓣样荧光素积存，但FFA缺乏定量的标准，属于创伤性检查，对CME患者的追踪观察受到限制。光学相干断层扫描(OCT)可清晰显示CME的外观形态，能对黄斑视网膜神经上皮水肿进行定量测量，表现为黄斑区视网膜外丛状层内一个或多个囊腔，囊腔有分隔，囊腔内为液性低反射信号，属于无创检查，为追踪观察提供了便利。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)属于分泌性蛋白质，能使血管通透性增加，导致机体炎症反应，VEGF诱导新生毛细血管生成，VECF在人体多种组织中广泛分布，如大脑、肝肾及眼部等。VEGF广泛分布在眼部视网膜内皮，色素上皮细胞及毛细血管周细胞中，有效维持了眼部血管完整性[4]。VECF蛋白在机体正常情况下处于较低水平，但是缺血缺氧以及炎症反应可使VEGF蛋白浓度明显增高，诱导新生血管形成，血管通透性增强。抗-VEGF药物正是通过抑制眼部新生血管的形成，促进新生血管萎缩，使血管的通透性降低、血管渗漏减轻，使黄斑水肿和视网膜色素上皮脱离减轻。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年2月至2018月12月收治的65眼CME患者，其中男34眼，女31眼，年龄35-86(59.3±7.8)岁。纳入标准：均有视物变形、视力下降、眼前黑影、中心暗点等主诉症状，且症状不超过半年，经裂隙灯，眼底照相、FFA、OCT检查，确诊为CME，且治疗后遵医嘱并按时复查者。排除标准：合并严重白内障、角膜病等屈光间质混浊者，合并严重糖尿病、高血压、肾病以及中途失访和不能按计划坚持完成本次研究者。
1.2治疗方法
入组患者术前均给予妥布霉素滴眼液(爱尔康生产)清洁结膜囊，每次1滴，每天4次，连续滴3天。术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散大术眼瞳孔，玻璃体内注射在无菌手术间完成，首先予以爱尔卡因滴眼液(爱尔康生产)滴眼行表面麻醉，每次1滴，每5分钟1次，共3次，常规消毒铺无菌单，用眼科专用聚维酮碘冲洗患者结膜囊90秒，生理盐水冲洗结膜囊，注射针头于距角巩膜缘后3.5 mm~4 mm睫状体扁平部位垂直进针，自散大的瞳孔区观察针头在玻璃体内，向患者玻璃体内注人0.05 mL剂量的雷珠单抗注射液，完毕后缓慢拔出针头，采用棉签轻压2min，术后采用妥布霉素眼膏包眼，第二日开始妥布霉素滴眼液每次1滴，每天4次，连续滴3天。术后1月、2月重复注射雷珠单抗，以后每月复查，检查患者视力恢复情况，患者黄斑渗漏的情况以及黄斑水肿恢复的情况，根据情况决定是否再次注射，采用“3+PRN”的治疗方法。
1.3观察指标
1.3.1视力检查使用国际标准对数视力表，使用小数记录法，记录患者术前、术后1周、1月、2月、3月、半年及1年的视力，均纪录最佳矫正视力排除屈光状态的影响。
1.3.2FFA检查采用木拓普康TRC-50DX型FFA机于患者术前、术后1周进行FFA检查，方法：首先用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，荧光素钠注射液进行皮肤划痕试验，确定患者无过敏，用荧光素钠稀释液于肘部静脉推注2分钟，观察患者无过敏及不适后，将荧光素钠原液5mL自肘部静脉于5秒内快速推注，观察患者的眼底血管的动态变化情况。
1.3.3OCT检查采用Zeiss-Humphrey 2000及StarusOCT仪进行检查均采用内注视，行垂直或水平方向线性扫描，扫描长度一般5mm。检查结果经OCT仪所附的分析软件进行分析，对CME黄斑视网膜厚度进行定量测量。
1.4疗效评价
（1）显效：荧光血管造影显示黄斑区无渗漏，OCT显示黄斑区视网膜厚度接近或达到正常，视力提高4行或以上或中心视力恢复至发病前水平；OCT显示黄斑区视网膜厚度接近或达到正常，（2）有效：荧光血管造影显示黄斑区荧光渗漏，范围缩小至不超过1/2视乳头直径，OCT显示黄斑区视网膜厚度明显好转，不超过350m，视力提高2行或以上；（3）无效：荧光血管造影显示黄斑区荧光渗漏明显，范围超过1/2视乳头直径，OCT显示黄斑区视网膜厚度无明显好转，或超过350m，视力提高1行或不提高。
2
结果
共65眼予玻璃体内注射雷珠单抗，随访12个月。均采用“3+PRN”的注射方法即患者前3个月每月注射一次，连续治疗3个月后，根据患病者视力恢复情况、黄斑渗漏的情况以及黄斑水肿恢复的情况，决定是否重复注射。
2.1治疗效果
经治疗后1周、1月、2月、3月、半年、1年进行视力检查、FFA检查、OCT检查，发现显效和有效率达到89.2%，无效率低于10.8%（详见表1）。
2.2手术并发症
2眼术后结膜下出血；1眼眼压升高(35mmHg，1 kPa=7.5 mmHg；给予盐酸噻马洛尔滴眼液或布林佐胺滴眼液，每天2次滴术眼，2天眼压恢复正常)，未见视网膜脱离、眼内感染等严重不良反应。
3讨论
黄斑中心凹组织仅为正常视网膜的厚度的1/2(0.13mm)。其解剖特点决定其容易发生囊样水肿[2]。临床和实验研究表明血液视网膜屏障和色素上皮屏障受损是引起黄斑水肿的主要病理基础。其些炎症介质及机械牵拉作用也可出现黄斑水肿。雷珠单抗是第二代人源化抗-VEGF重组单克隆抗体片段（Fab），靶向抑制人血管内皮生长因子A(VEGF-A)，它与VEGF-A亚型(即VEGF110、VEGF121和VEGF165)以较高的亲和力，从而抑制了VEGF-A与其受体VEGFR-1和VEGFR-2的结合。VEGFA与其受体结合，可导致血管内皮细胞增殖和新生血管形成，以及增加血管渗漏，雷珠单抗抑制了VEGF-A与其受体VEGFR-1和VEGFR-2的结合，从而缩小新生血管渗漏、改善患者视力、减轻黄斑水肿。抗VECF药物本身无明显毒副作用，但在注射过程中会引起一些不良反应，如眼表轻度不适(0.14%)、角膜擦伤(0.15%)、视网膜脱离(0.04%)、眼内炎(0.01%)、晶状体损伤(0.01%)、结膜下出血(0.03%)[3]等。只要严格遵守无菌操作，患者对长期反复玻璃体内注射药物治疗表现出良好的耐受性。本研究除外了长期（超过半年）的严重的黄斑水肿，认为黄斑由于长期严重水肿导致大声神经组织受损、色素增生或瘢痕组织形成，虽经治疗后黄斑水肿改善，视力可能仍不能进步。
随着医疗技术的进步，目前针对CME的治疗虽然有多种选择，但大多数效果不佳，本研究认为抗VEGF药物(雷珠单抗)的玻璃体内注射治疗可有效的治疗CME。但由于CME的发病机制还不甚明确，对于一些顽固性CME或发病时间较长的CME的治疗效果仍不理想，还需进一步探寻更为持久而有效的治疗措施。
参考文献
[1]严密.黄斑囊样水肿[J].中华眼底病杂志,2002,18(3):234-235.
[2]张惠蓉,王欣,鹿新荣,等.视网膜静脉阻塞致黄斑水肿患者相干光断层扫描和视力预后观察[J].中华眼科杂志,2005,41(10):910-916.
[3]谢九冰,蒋利生,刘若屏,等.前列腺素类药结合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗新生血管性青光眼的效果[J].实用防盲技术,2015,(3):97-101.
[4]Berker,Bakbak,Banu Turgut,et al.The effect of intravitreal bevacizumab and ranibizumab on macular edema of the contralateral eye:A comparative study of two anti-VEGFs[J].Oman Journal of Ophthalmology,2016,9(1).
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