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摘要：目的评定颈部放射性溃疡的治疗及效果。方法 选取我院 2015 年 4 月至 2018 年 4 月收治的颈部放射性溃疡患者 34 例，采取胸大肌皮瓣进行修复治疗。结果 34 例移植皮瓣均全部成活，其中 4 例皮瓣远端部分坏死，清创术后予以局部皮瓣修复后愈合；随访观察移植皮瓣存活良好，无溃疡复发，颈部功能恢复。结论 颈部放射性溃疡可采取胸大肌皮瓣进行修复治疗，其修复简单、安全、可靠、有效。
关键词：颈部；放射性溃疡；肌皮瓣；修复
本文引用格式：甄彬彬 , 杨文峰 , 金增强 . 颈部放射性溃疡的治疗及效果评定 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(66):178.
0引言
临床上，鼻咽癌、颈部淋巴结转移癌多采取放射治疗，但该治疗手段在灭杀肿瘤细胞的同时，也会损伤颈部肌肉、血管及神经等重要组织结构，从而形成难以自行愈合的复合性溃疡。其不仅会对颈部活动及吞咽功能造成影响，还会使患者因颈部大血管破裂而出现死亡。因此，采取有效方法治疗颈部放射性溃疡对放疗患者生活质量的改善尤为重要。本研究以我院2015年4月至2018年4月收治的颈部放射性溃疡患者为对象，采取胸大肌皮瓣修复对其进行治疗，并取得满意效果。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院2015年4月至2018年4月采取胸大肌皮瓣修复的颈部放射性溃疡患者34例，男14例，女20例；年龄30-76岁，平均（56.2±8.3）岁；病程1-3年，溃疡面积3cm×4cm~8cm×10cm。主要为鼻咽癌、颈部淋巴结转移癌放疗所致的放射性损伤，溃疡范围波及皮下组织、肌层、下颌骨及乳突。
1.2方法
①术前准备：评估患者的手术耐受程度，并对创面进行病理检查，确定有无溃疡恶变或肿瘤复发。②创面处理：清创处理后，切除放射性损伤的皮肤纤维化组织及溃疡病变，部分坏死死骨予以清除；重要神经走行区域、血管组织行姑息切除，尽量保留神经血管周围组织。③皮瓣设计：依据组织缺损的形态和大小情况，结合胸大肌起点和血管神经分布特点进行皮瓣设计，沿肩峰至剑突画一条直线cd，沿同侧锁骨中点画一条垂直线ab，两线相交，锁骨中线至两线交点为o，向剑突方向走行的这一折线aod为胸肩峰动脉的体表投影，亚甲蓝定点连线，标出胸肩峰动脉的体表投影，之后根据创面形状设计肌皮瓣的切取范围。④皮瓣范围：外至腋前线，内至胸骨边缘，上至锁骨，下至肋骨边缘，皮瓣较实际缺损稍大；依据固定牢靠、张力适度、全面覆盖原则给予间断缝合，皮瓣下方常规放置引流管进行引流，拔管后供区游离植皮或直接缝合。⑤辅助治疗：术后第2d，在患者完全清醒的状态下给予高压氧辅助治疗，使用大型空气加压氧舱，设置压力为0.2 Mpa，吸纯氧80min，期间休息10min，1次/d。
2结果
本研究中，34例患者移植皮瓣均全部成活，30例创面I期愈合，4例皮瓣远端部分坏死，清创术后予以局部皮瓣修复后逐渐愈合。随访1-4年，移植皮瓣存活良好，无溃疡复发，颜色质地良好，无血运障碍表现，颈部活动功能恢复；其中20例无明显臃肿，10例外形稍臃肿，4例部分萎缩。
3讨论
放射性溃疡是放射引起血管损伤及成纤维细胞增生功能障碍所致的一种复合性损伤。受外界因素的刺激，放射性溃疡创面周围上皮组织会出现破溃、坏死，其难以自行愈合，经久不愈造成蛋白丢失，会导致全身情况进一步恶化。与此同时，放射性溃疡侵袭大血管或周围神经，造成血管破裂，可使神经受压导致肢体活动受到一定影响。颈部放射性溃疡多是鼻咽癌、颈部淋巴结转移癌患者放疗后形成的损伤，其病变复杂，局部组织粘连、纤维化，可伴有头、颈、肩等关节活动障碍，手术风险较高。多数学者认为[1]，在患者全身状态允许的情况下，广泛性切除病变组织，尽早采取皮瓣、肌皮瓣修复方式进行治疗，便可促使患者的创面有效愈合。胸大肌皮瓣与颈部相邻，肤色比较接近，其供血血管固定，血运丰富，肌蒂部活动度大。应用带蒂胸大肌肌皮瓣修复可以覆盖保护颈部血管，且供区创面可直接拉拢缝合，因此胸大肌皮瓣可作为修复颈部缺损的理想材料。肌皮瓣一方面组织量大，可以兼顾死腔填充与创面覆盖；另一方面能够增强受区血供，改善局部组织营养；同时，还具有清除局部残留坏死组织的生物学作用。本研究34例患者采取胸大肌皮瓣修复治疗颈部放射性溃疡，移植皮瓣均全部成活，随访观察移植皮瓣颜色质地良好，无溃疡复发，无血运障碍表现，修复效果令人满意，与有关研究结果相似[2]，说明胸大肌皮瓣修复颈部放射性溃疡创面的方法简单、安全、可靠、有效。需要注意的是，为确保胸大肌皮瓣修复的最佳效果，术前应当根据受区创面的大小对胸大肌肌皮瓣大小进行估计，皮瓣的设计面积一般要比所需修复的溃疡面积大15~20%，这样可以避免张力问题的发生；病灶局部多无健康肉芽组织生长，单纯皮片游离移植修复后的存活率较低，必须采用带血运的肌皮瓣移植修复创面，其所携带血运在保证肌皮瓣自身存活的情况下还能进一步改善病损部位局部组织的营养状况；放射性溃疡病变一定程度上会使局部组织发生严重的粘连、纤维化，术中组织解剖容易损伤血管、气管及神经等重要组织，此时需要避免过度清除，切除范围一般超过病变组织边缘的1~2 cm，深度则需要根据解剖结构做相应处理，在不损伤重要组织结构的前提下尽可能清除局部纤维化组织和瘢痕组织，必要时行姑息性清创手术，切除至基底露出正常质地组织为止[3]。另外，颈部放射性溃疡的术后治疗也十分重要[4]。本研究34例患者术后进行高压氧辅助治疗，创面愈合良好，转移皮瓣未出现严重坏死。该治疗手段主要通过提高血氧分压和血氧含量对局部组织的低氧状态进行纠正，一方面可促使侧支循环建立，使局部组织营养状况得以改善，便于坏死组织的溶解和吸收；一方面可促使神经细胞轴突、树突再生，有助于神经功能的良好恢复。
综上所述，胸大肌皮瓣修复是治疗颈部放射性溃疡的理想方法，其解剖位置表浅，无需牺牲重要血管，手术操作相对简单、安全，术后创面愈合力强，且效果令人满意。
参考文献
[1]林志潮,伍硕允,叶敏.应用肌皮瓣修复乳腺癌术后胸壁放射性溃疡创面[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):317-319.
[2]张景云,张岩,贾岩,等.颈部放射性溃疡的治疗与护理[J].灾害医学与救援(电子版),2016,5(03):183-185.
[3]赵忠芳,张波,马少林.背阔肌皮瓣转移修复乳腺癌根治术后放射性溃疡[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(09):564+566.
[4]吴志远,黄海华,郭晓瑞,等.应用胸大肌皮瓣修复颈部双侧慢性放射性溃疡[J].中华显微外科杂志,2011,34(2):139-140.
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