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摘要：术后疼痛一直以来都是医务工作者长期面临的一种挑战，也是患者手术后不可避免承受的一种痛苦。目前微创技术腹腔镜手术在临床中的应用十分广泛，虽有创伤小、恢复快的优点，但仍不可避免的在术后会有30%左右的患者存在中重度疼痛，部分患者表示术后疼痛难以忍受。目前临床上应用的镇痛的方法较多，传统镇痛方法主要以阿片类药物镇痛为主，但其副反应显著，不利于病人的术后恢复，长期使用阿片类物质将引起机体耐受成瘾。目前多提倡术后使用多模式复合镇痛，其目的在于减少阿片类药物的使用，联合不同镇痛药物及不同镇痛方式，实现最优良镇痛效果。术后积极有效的镇痛，可降低患者术后不良反应发生率、缩短患者住院时间，提高患者满意度，改善当前紧张医患关系。本文就腹腔镜术后镇痛方法作一简要概述。
关键词：术后疼痛；镇痛；多模式镇痛
本文引用格式：李元霞,李素萍.腹腔镜术后镇痛方法的研究现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):51-52.
Research Status of Analgesia after Laparoscopic Surgery
LI Yuan-xia 1,LI Su-ping 2*
(1.Hubei University for Nationalities,Enshi Hubei;2.Minda Hospital Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi Hubei)
ABSTRACT:Postoperative pain has always been a long-term challenge faced by medical workers,but also an inevitable pain after surgery.At present,minimally invasive laparoscopic surgery is widely used in clinical practice.Although it has the advantages of less trauma and faster recovery,it is inevitable that about 30%of the patients will have moderate or severe pain after operation.Some patients say postoperative pain is unbearable.Therefore,the clinical need to explore a variety of drugs,different ways of combined use of analgesic methods,to help patients relieve postoperative pain,promote their early post-operation activities out of bed,promote body function exercise and recovery.At present,there are more analgesic methods used in clinic.Traditional analgesic methods mainly focus on opioid analgesia,but its side effects are significant,which is not conducive to the rapid recovery of patients.The long-term use of opioid substances will lead to tolerance to addiction.At present,multi-mode compound analgesia is often advocated after operation,which aims at reducing the use of opioid drugs,combining different analgesic drugs and different analgesic methods to achieve the best analgesic effect.Timely and effective postoperative analgesia is essential to avoid the development of chronic pain,reduce the incidence of postoperative adverse reactions,shorten the length of hospital stay,improve patient satisfaction,improve the current tense relationship between doctors and patients.In this paper,the analgesic methods after laparoscopic surgery are briefly summarized.
KEY WORDS:Postoperative pain;Analgesia;Multi-mode analgesia
0引言
术后疼痛是临床上常见的急性疼痛。手术创伤造成局部组织或神经损伤，释放有害物质，激活痛觉感受器，引起局部或全身的神经-内分泌改变，导致机体过度应激反应，主要表现为心动过速、高血压、高血糖、免疫抑制、血小板凝滞等[1]，如果术后急性疼痛且持续超过3个月发展为慢性术后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)[2]，长期、慢性、持续的疼痛影响患者的术后恢复，甚至导致精神、情绪以及行为的改变。已有研究表明，约有超过30%的患者表示在术后24h经历过较剧烈的疼痛[3]。外科术后约15%~60%的病人可能经历CPSP[4]。近些年，随着手术方式的改良，再结合不同形式的镇痛方法，使得术后疼痛管理水平较前大大提高，术后疼痛并发症也较前明显减少。
1术后疼痛的影响因素
影响术后疼痛严重程度的因素有：手术部位的组织损伤、手术切口大小或者是患者的耐受力不同等。腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等特点，已被广泛应用于临床，但仍有部分患者表示对其引起的术后疼痛难以忍受[5]。腹腔镜术后引起的疼痛表现各不相同，具体原因目前暂不明确，可能的影响因素包括手术时间的长短、出血量的多少以及外科医师的临床操作经验等。腹腔镜手术后疼痛的三个组成部分：a.气腹：气体对腹膜和脏器的刺激，腹腔镜手术气腹后气体残余是术后疼痛的基础，主要与以下几个方面有关[6]：气腹后腹腔压力引起的膈神经失用症；造成腹膜的牵拉；腹腔内残余气体的体积；气体的类型和温度；CO2气腹期间的酸性腹腔内环境；引流管的使用等。b.切口部位的组织损伤，手术操作区域的损伤，引起的伤害性疼痛，如果神经损伤可能会导致术后持续慢性的神经性疼痛[7]。缝合引起的缺血和坏疽也会造成疼痛。c.炎性疼痛：手术导致的组织、神经损伤，损伤部位分泌多种致炎因子，介导先天性免疫反应以及非特异性免疫反应的免疫应答，多种细胞因子和趋化因子的产生，形成炎性疼痛。因此，腹腔镜手术后急性疼痛主要与手术过程中器械操作和形成气腹有关，使得内脏痛比开腹手术更严重。研究表明，腹腔镜术后1周内切口部位的疼痛发病率和强度较内脏痛和肩痛更甚，如果术后疼痛主要表现为内脏痛，那么术后发生持续慢性疼痛的风险将增加[8]。
2术后疼痛的治疗方法
2.1静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）
是经静脉给予各种类型的镇痛药镇痛装置。该装置可使体内药物浓度快速达到目标浓度，具有起效快、作用范围广等有点，患者根据疼痛程度自我调节药物浓度，符合按需和个体化给药的原则。镇痛药物在血液中部分与血清蛋白结合，使得镇痛效果部分降低，并且血浆中仅部分麻醉药物可以通过血脑屏障，镇痛效果不如硬膜外麻醉。静脉自控镇痛方法属于全身用药，虽然镇痛效果明确，但易发生镇静过度、抑制呼吸、引发恶心呕吐等不良反应[9]。
2.2硬膜外自控镇痛（Patient-Controlled Epidural Analgesia，PCEA）
在术后镇痛领域具备好的应用前景[10]。药物经过硬膜外腔注射，阿片类药物与局麻药联用，分别作用于脊髓后角的阿片受体和神经根，从而发挥术后镇痛镇静的作用。硬膜外使用阿片类麻醉药物作用范围局限，小剂量即可达到镇痛目的；局麻药可阻断胸腹部交感神经和躯体痛觉神经的传导，降低交感神经兴奋性，避免过度应激反应，减少儿茶酚胺的释放。阿片类药物的主要不良反应有：呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡及尿潴留等。局麻药如果浓度过高会透过血脑屏障直接作用于中枢，也可引起一系列术后并发症，如恶心呕吐、呼吸抑制、低血压等。对于本身就有多种基础疾病的老年患者，术后并发症发生率高，重者甚至危及生命。
2.3蛛网膜下腔麻醉，也称脊髓麻醉
低剂量局麻药即可产生足够的可恢复镇痛，既避免药物的全身作用，也降低局麻药中毒的风险。脊髓麻醉具有良好的骨骼肌松弛作用，便于手术操作和视野的暴露。然而，脊髓麻醉仍存在一定的风险，例如心交感纤维被阻滞会引起可预见性的血流动力学的波动，如：动脉血压下降、心率降低等。有研究显示，少数患者脊髓麻醉后会出现神经系统的损伤[11]。虽然，脊髓麻醉技术操作简单，但其麻醉效果仍受多种因素影响，如：患者体位，注药速度，局麻药种类、剂量、比重和浓度，穿刺部位和穿刺针侧孔方向等[12]。
2.4手术部位的浸润麻醉
在手术结束时在手术区域注射局麻药物，可减少阿片类药物的需求并降低其引起的不良反应[13]。由于局麻药的使用剂量和它持续时间较短的原因，使得这种镇痛方法的有效性存在较大争议[14]。大量临床研究表明，应用长效的罗哌卡因进行局部浸润麻醉可以避免以上不足。手术部位的浸润麻醉是目前推荐使用的多模式镇痛模式的重要组成部分。
2.5多模式镇痛（Multimodal Analgesia，MMA）
是联合应用多种镇痛药物和镇痛方法，达到最有效的镇痛效果，目的在于减少单种药物或方法引起的不良反应[15-16]。MMA方案常用药物包括阿片受体激动剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、非阿片类中枢性镇痛药及局部麻醉药。其中阿片类药物与NSAIDs（包括COX-2抑制剂）、局部麻醉药和β-肾上腺素能神经阻断剂的联合应用，以及NSAIDs（包括COX-2抑制剂）与局部麻醉药的联合应用证据水平为A级[17]。非甾体抗炎药可能会有出血相关的不良反应，因此该类药物的临床应用受到一定限制[18]。MMA方案通常所用的技术主要有局部浸润、外周神经阻滞、椎管内阻滞等[19]。MMA是目前广泛推荐及使用的一种镇痛模式，它的研究发展具有重要的临床意义和广阔的应用前景。
3总结
微创手术并非无创手术，手术操作、二氧化碳气腹、手术体位等原因造成的切口部位疼痛、炎性疼痛及内脏牵涉痛等，都会影响患者的术后恢复。因此，术后积极有效的镇痛在一定程度上可以抑制患者机体的应激反应，促进患者早期自主活动，促进胃肠蠕动，减少术后并发症的发生，进而早日康复。临床医师需根据切除部位损伤、手术切口大小和患者对疼痛不同的耐受力，结合患者年龄、性别、基础疾病，需选择安全有效、操作简单、不良反应发生率低的镇痛药物及镇痛方式。理想的术后镇痛应该是充分实现个体化镇痛。MMA作为快速康复外科（ERAS）推荐的镇痛方式，不仅减少了术后阿片类镇痛药用量，增强了术后镇痛效果，也大大提高了患者舒适度和满意度。解除患者病痛的折磨一直是医学界不懈的追求，临床上需积极探索出更多安全有效的镇痛方法。
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