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摘要：目的传统治疗外伤性蛛网膜下腔出血的方法给患者带来极大的副作用，因此本文对外伤性蛛网膜下腔出血的患者行持续腰大池引流进行探讨，研究该方法的先进性。方法对26例外伤性蛛网膜下腔出血的患者行持续腰大池引流脑脊液。结果通过该方法治疗后发现患者头痛，呕吐等症状有所缓解，未发现患者出现再出血与颅内感染的现象。结论持续腰大池引流减少了患者脑积水与血管痉挛现象的发生，对患者康复产生积极作用。
关键词：外伤；蛛网膜；出血
本文引用格式：孙静.26例外伤性蛛网膜下腔出血行持续腰大池引流的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(64):272+275.
0引言
外伤性蛛网膜下腔出血（简称：TSAH）会导致发生继发性脑损害的风险，而传统的治疗方法在治疗蛛网膜下腔出血过程中有较大的副作用。截止到目前为止，在临床上应用的传统治疗方法主要包括止血、脱水、解痉及通过反复腰穿置换脑脊液等[1]，在应用的过程中发现传统的治疗方法不仅会导致患者脑部的创伤面积增加从而不利于清除脑脊液中的血液及降解产物，而且对治愈患者的脑细胞损害有不利影响，并会导致患者出现头痛、恶心等临床反应。TSAH患者一般会出现头痛、呕吐的症状，脑损伤严重的患者还会出现有意识障碍、抽搐的症状，甚至出现远期脑积水并发症。根据现有的临床研究，可以发现颅脑创伤后患者脑积水的发病概率约为0.9%-8%，同时约有一成至三成的病人伴有蛛网膜下腔出血，患者颅脑创伤后如果昏迷时间持续一周，其导致继发性脑积水的概率则会极大增加。对照传统的治疗方法，持续腰大池引流脑脊液是治疗TSAH的一种新方法。与传统的治疗手段相比，持续腰大池引流的优点创伤面积小，引流速度与引流量可控。我科室在为期四年半的时间里（2014年1月至2018年6月）通过持续腰大池引流脑脊液方法治疗TSAH患者26例，现将护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1临床资料。2014年1月至2018年6月（时长：四年半）我科通过持续性腰大池引流治疗TSAH患者共26例，其中男18例，女8例；年龄17-78岁，平均年龄54岁。26例患者以车祸、坠落、打击与摔伤导致TSAH。入院时GCS评分12-15分16例，9-11分7例，3-8分3例。
1.2方法。①姿势：患者采用侧卧位，保持躯干与床面垂直，并使头部向胸部俯曲，双下肢尽量接近腹部。②穿刺前：L3-L4或L4-L5椎间隙作为穿刺点，在穿刺点处先用安尔碘消毒、2%利多卡因进行局部麻醉，然后用直径1mm的硬膜外穿刺针穿刺。③穿刺后：穿刺后见脑脊液流出后立即测初压，如果压力>2.67 Kpa，则30分钟内快速静脉20%甘露醇250 mL后[2]，并在蛛网膜间隙内7-10 cm处放置硬膜外导管，然后交替推进引流管与拔出穿刺针。观察脑脊液流出情况，若通畅，则将硬膜外导管以3 m胶带固定穿刺处并沿脊柱侧向头部方向延长，直至肩胛位以上，在上面打圈用3 m胶带固定。外接带有调节器的一次性引流袋，妥善固定引流管各个连接处，组成一个密闭的系统。
2结果
26例患者都在伤后3至4天进行腰穿置管引流，引流时间为6-11天，平均7天，无一例死亡，1例出现脑脊液漏，但于48 h内停止漏液。平均7.5-11天后脑脊液明显转清亮。26例病人治疗结束后，所有患者头痛，呕吐等症状有所缓解，患者头痛平均时间为8.3天，清除蛛网膜下腔积血时间是3.8-11天，颅内压恢复正常的时间为3-10天，平均7.8天。未发现患者出现再出血与颅内感染等。住院16-42天，平均24天。3至6个月后对治疗结束的患者进行随访，发现患者都能够自理生活。
3护理
3.1心理护理。
向患者及家属说明治疗的目的、重要性、方法及注意事项等，消除患者及家属的抵触心理，使患者及家属保持平和的心态并积极配合治疗，对于烦躁不安的患者，可给予适当约束。
3.2术中护理
3.2.1严密监测生命体征：在手术过程中应随时对患者的生命体征、神志及瞳孔变化进行监测。测量呼吸、血压是术中护理的重要内容，如果患者在手术过程中出现双侧瞳孔不等大或同时缩小，神志不清，呼吸困难等症状时，医务人员应立即停止手术，避免患者形成脑疝，同时配合医生采取措施进行抢救。
3.2.2术中注意事项：在无菌环境下进行操作，叮嘱患者在手术过程中要保持安静，不要乱动。对于神志不清的病人，应先对其体位进行适当约束，再开展手术。持续腰大池引流放脑脊液时速度要慢，避免放出大量脑脊液导致颅内压骤降引起再出血。本组无此类病例发生。
3.3术后护理
3.3.1严密观察病情变化：手术结束后通过观察患者的意识、瞳孔与生命体征等情况判断患者病情变化。责任护士按时巡视病人，发现患者血压偏高时，及时通知值班医生，根据医嘱逐渐将血压调整在正常范围内，避免再出血。同时做好记录。
3.3.2妥善固定引流管：自皮肤出口处用3 m胶带固定导管，再将导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，直至肩胛位以上，在上面打圈用3 m胶带固定。3 m胶带为全棉材质背衬含有弹力丝，其优点透气舒适，弹力大，方便患者翻身，不易脱管。
3.3.3密切观察引流量、色、质和速度：成人每天可产生的脑脊液约为500 mL，要严格控制引流量并将每日引流量控制在220-350 mL，引流速度控制在11-15 mL/h左右，防止引流量过多造成颅内低压或气颅等并发症。当患者改变体位时，首先应暂时关闭引流管，然后重新调节引流管口的高度，目的是为了维持颅内压的正常值。此外，应注意观察引流液的颜色变化，如果发现异常，应及时向医生汇报。
3.3.4预防颅内感染：首先每天按时开窗通风20分钟，减少室内人员流动次数，空气消毒一次，严禁感冒人员探视；其次保持伤口敷料清洁干燥；此外，在协助患者翻身时，要采用轴线翻身，尽量使患者保持在一个水平位，避免引流液逆流引起感染。倾倒引流液时注意需要在无菌环境下进行操作，切忌抬高导致逆流。
3.3.5饮食护理：加强饮食宣教，鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高热量的食物，补足所需营养。
3.3.6监测拔管指征：置管时间通常为3-7天，时间最长不能超过两周[3]，病人脑脊液颜色变澄清、颅内压降低，症状明显减轻时，此时需要关闭引流管24-48小时，闭管期间，密切观察患者病情变化，若患者病情平稳，可以考虑拔管。
4讨论
蛛网膜下腔出血会导致患者产生脑积水并使患者意识不清，情况严重的患者出血进入脑室系统或基底池，阻塞脑脊液循环流通，导致死亡。大量的血性脑脊液会刺激脑膜，并使软膜黏连蛛网膜，从而会对脑脊液的分泌与吸收产生障碍。造成TSAH患者死亡的原因之一是脑缺血损伤，而患者出血分解的产物造成的血管痉挛是引发脑缺血损伤的重要因素。腰穿置管引流作为新型的治疗方法帮助患者脑脊液循环，减少了脑积水现象的发生与血管痉挛。脑脊液外引流能够减轻对脑和脑膜产生的刺激，改善脑血管痉挛，使患者脑供血充足，这对患者的康复起到了积极的作用。
参考文献
[1]Orihashik.K.Tranm atic subarachnoid hem orrhage visualized with transesophageal echocard iography[J].U ltrasound Med Biol,2006,32(6):981-984.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:196-197.
[3]彭永东,吴先平,梁鉴添.腰大池持续脑脊液引流的安全性探讨[J].海南医学院学报,2005(01):43-44.
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