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摘要：卵巢子宫内膜异位囊肿又称卵巢巧克力囊肿简称巧囊（Ovarian endometriotic cysts，OEC）是常见妇科疾病，虽然属良性疾病，但是某种生物学行为和临床表现类似恶性肿瘤，治疗困难，发病率逐年上升，己经严重影响到现代女性的身体、心理的健康以及整个生活的质量。缓解疼痛、延缓复发、提高妊娠率是治疗的主要目的。据文献统计，巧囊患者术后1年左右复发率就已经达到23.3%，术后2年左右复发率增加到30%，术后5年的累计复发率可达到40%-50%，因此控制巧囊患者的术后复发十分重要。本文通过分析、总结近年来的文献，现对中医药治疗术后复发型卵巢子宫内膜异位囊肿的研究进行综述，以提供更多有效可行的治疗方法。
关键词：中医药；卵巢巧克力囊肿；研究进展
本文引用格式：徐雪,满玉晶,金文婷,等.中医治疗术后卵巢巧克力囊肿的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):117-118.
Research Progress on Treatment of Postoperative Ovarian Chocolate Cysts with Traditional Chinese Medicine
XU Xue,MAN Yu-jing,JIN Wen-ting*,WANG Shuo,WANG Li-jing,SUN Ke-xin
(First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine,Harbin Heilongjiang)
ABSTRACT:Ovarian endometriotic cysts(Ovarian endometriotic cysts,OEC)are common gynecological diseases.Although they are benign diseases,some biological behaviors and clinical manifestations resemble malignant tumors.The rate has risen year by year,which has seriously affected the physical and mental health of modern women and the quality of life.Relieving pain,delaying recurrence,and increasing pregnancy rate are the main goals of treatment.According to the statistics of the literature,the recurrence rate of the patients with the capsule has reached 23.3%after 1 year,and the recurrence rate has increased to 30%after 2 years.The cumulative recurrence rate after 5 years can reach 40%-50%.Postoperative recurrence of patients with sacs is very important.This paper summarizes the research on the treatment of recurrent ovarian endometriotic cysts after treatment with traditional Chinese medicine by analyzing and summarizing the literature in recent years,in order to provide more effective and feasible treatment methods.
KEY WORDS:Traditional Chinese medicine;Ovarian chocolate cyst;Research progress
0引言
卵巢巧克力囊肿占盆腔子宫内膜异位症总发病率的17%~44%[1]。主要临床表现为痛经（62.2%）、不孕（14.0%）以及慢性盆腔痛（13.3%）[2]。导致抑郁和焦虑等心理状况，严重影响了患者的生活质量。激素疗法和手术是可用的主要治疗方法。目前现代医学大部分治疗手段仅能缓解症状且复发率高，经过随访分析得知，通过卵巢内异囊肿剥除后的病例有11%~32%的患者，术后1~5年内出现复发[3-4]，并且约有33%的病人接受二次腹腔镜手术[4-5]。
1病因病机
中医无此病名，根据卵巢子巧克力囊肿的症状表现可将其归属于中医“癥瘕”范畴。妇人癥瘕的形成，不外乎经产余血不循子宫冲任脉络，加之肾之阴阳失司、气血失于调摄，离经之血久积成瘀，或风寒湿热诸邪内侵，邪气与脏腑搏结，或情志内伤，致气机阻滞，血行不畅，气血、痰浊之邪胶结而不解，停积于少腹、子宫，随肾阴肾阳消长转化，日积月累，继而形成瘀血阻络的恶性循环性内环境，形成癥瘕包块。“瘀”是形成癥瘕的病理基础。现代医学对于直径>4cm的囊肿优先考虑手术解决，而直径≤4cm的那些随访患者却给临床工作带来了不小的困扰。中医药治疗有独特优势，不仅能改善患者的临床症状和体征，而且能改善卵巢功能、提高受孕率。同时，中医药不良反应小，可以长期服用，具有良好的应用前景。
2治疗
2.1期待治疗
在很多妇女中，OEC似乎是一种自限性疾病。口服镇痛药如前列腺素抑制剂，能封闭异位的内膜产生前列腺素，进而抑制子宫收缩，但对盆腔疼痛治疗只是最初或应急方法。用法为“因需而用”，这对于年轻至中度疼痛更有效，有人认为“因需而用”能增加疼痛，因为患者有时特别注意有无疼痛感觉[6]，且镇痛药有成瘾性，只适用于疼痛明显而体征轻微或不适宜手术及激素治疗的。
2.2药物治疗
OEC更是一种性激素依赖性疾病。根据卵巢激素抑制体内雌激素，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致卵巢内膜萎缩、退化、坏死而达到治疗目的。一般治疗疗程长，副作用大，例如：出现潮热、出汗、不规则阴道出血等低雌激素症状，甚至降低骨密度出现骨质疏松症[7]。药物适用于有明显内异症病变，伴痛经或性交痛等症状，但无生育要求或未婚妇女，在弥漫性子宫内膜异位症与疼痛相关的患者中应该考虑药物治疗，目前治疗的药物有多种前列腺素酶抑制剂、各种短效避孕药、高效孕酮、达那唑、孕三烯酮以及GnRH-a等。
2.3手术疗法
直径较大囊肿应手术治疗，因为它们有破裂或扭转的风险。手术治疗是本病首要和基本的措施，可以明确诊断，估计病变粘连程度及类型。手术中对卵巢功能的保护对有生育要求的患者而言尤其重要，手术治疗的方式按病变部位、范围、年龄、对生育要求而定，即个体化治疗。治疗目的是缓解疼痛，分离粘连、减少复发，纠正盆腔异常的解剖关联，纠正盆腔血循环，以促进恢复生育功能。近年来，伴随着腹腔镜的应用广泛已成为诊治卵巢巧克力囊肿的主要手段和首选的手术方式，但腹腔镜手术后仍有部分患者出现复发[8]。不管手术技巧多么完美，囊肿剔除术中常会丧失正常卵巢组织。所以不轻易切除正常器官，尤其是尽量保留正常的卵巢组织是手术原则，以便术后继续维持患者的内分泌功能，保证患者术后的生活质量。
2.3.1子宫内膜异位症介入的治疗
随着超声介入手术的日益发展和成熟，该方法可最大程度的保护卵巢功能，在卵巢巧克力囊肿临床治疗中的应用范围变得越发广阔。施剑[9]采用超声介入治疗卵巢巧克力囊肿以及探讨该方法对其卵巢储备功能的影响。此种治疗方法中使用到的无水乙醇具有渗透能力差、固化作用强等优点，无水乙醇不会对患者卵巢组织造成损伤[10]。对比治疗前、治疗1个月后以及治疗3个月后患者的卵巢储备功能。全部患者治疗效率为93.75%。结论是经阴道超声引导穿刺介入治疗卵巢巧克力囊肿效果显著，对卵巢的储备功能影响小，应用超声引导下介入治疗卵巢囊肿具有方法简单、手术时间短、创伤小、恢复快、无瘢痕、费用低、具可重复性、保留卵巢正常生理功能等优点。王丹[11]采用超声引导下聚桂醇硬化术治疗复发性卵巢巧克力囊肿51例，总有效率为98%（55/56）。新型的硬化剂聚桂醇注射液于2008年在国内面市并开始临床应用，作为首选血管内硬化剂出现在欧美国家，主要是用于急诊止血、曲张静脉及囊肿性疾病的硬化治疗，国际已认可其安全性及疗效[12]。
2.4中医预防复发性治疗
2.4.1辨证论治
吴宁等[13]通过流行病学调查研究结合Bayes判别分析发现，内异症临床主要证型为气虚血瘀、热郁血瘀、肾虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿瘀阻6个证型。
（1）益气活血化瘀法：龚文姣[14]认为形成本病的主要病机之一为气虚血瘀，正气虚弱则邪气亢盛，正气虚损至后期则形成正虚邪实，虚实错杂的顽固性疾病。重视血瘀实证的处理的同时亦应重视补虚治疗，合理地运用补虚泻实手法治疗该病，基础方（黄芪、血竭、鬼箭羽、蒲黄炭、五灵脂、党参、白术、川楝子、延胡索、桔核、荔枝核、甘草）。明显改善患者下腹痛和痛经、性交痛等症状及降低术后复发率有较显著作用，其与GnRH-a联合使用提高临床疗效的同时，更降低了GnRH-a的临床副作用，充分体现了中西医结合的优势所在，总有效率为95%。
（2）清热活血化瘀法：徐群群[15]认为“瘀”和“热”为该病的主要病理基础，即术后余血未尽之际“瘀”“热”未清除，湿蕴化热，故清热化瘀应贯穿治疗的始终。予清热化瘀中药方（大血藤、蒲黄、延胡索、桃仁、牡丹皮、香附、煅牡蛎)。连续3个月经周期，经期停用。对照组注射醋酸曲普瑞林。结果显示，腹腔镜术后加用清热化瘀中药方治疗组临床总有效率为93.33%，对照组总有效率83.33%。
（3）补肾活血化瘀法：张晓颖[16]认为导致血瘀，痰瘀互结、凝结成块的发病基础是肾气虚弱、肾虚精亏、肾阴亏损、肾阳不足等。应补肾益气、活血化瘀，给予补肾活血法治疗（生牡蛎、夏枯草、石见穿、煅瓦楞子、炙鳖甲、党参、土鳖虫、鹿角片、炮姜、水蛭）。于月经干净后3天起服药，经期停服，连服3个月。该方药能够有效缩小囊肿体积，缓解复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床症状。经现代药理学研究可知[17]，补肾活血法还具有调节人体T细胞亚群数量、活性作用，能够增加患者体内细胞免疫功能，从而提高机体免疫力。此次研究中，观察组患者总有效率为90.48%。
（4）理气活血化瘀法：肖沛[18]认为该病多于情志有相关，素性抑郁或忿怒过度，肝气难舒。气机不利，气滞血行不畅，使得瘀血阻滞于冲任、胞宫、胞脉，结块积于小腹，导致气滞血瘀证。故应理气活血化瘀，给予理气活血化瘀方（当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、乌药、香附、延胡索、郁金、赤芍、牡丹皮、柴胡、三棱、莪术、甘草）。总有效率为89.66%。
（5）温经活血化瘀法：杨敏祥[19]认为目前临床中寒凝血瘀证较为常见。由于人们的生活习惯及方式较从前发生巨大改变，很多女性并不了解和注意经带胎产方面的自我保护，在经期或产后血室大开之际嗜食冷饮、冒雨、涉水等活动，阴寒之邪更容易趁虚而入。运用临床经验方桂莪棱乌汤以温经散寒，化瘀消癥。临床观察30例子宫内膜异位症寒凝血瘀型患者，结果表明总有效率达到86.67%，痊愈率3.33%，显著有效率30.00%，有效率53.33%。
（6）祛痰活血化瘀法：韩凤娟[20]认为巧囊的核心机制为“离经之血”，血脉壅塞，瘀血停滞，脉络不通，气不往来，津液不布，聚为痰涎，与瘀血相并。痰、瘀是异位病灶的中医病理本质，是子宫内膜异位形成过程中的主要病理产物。选取60例痰瘀互结型卵巢巧克力样囊肿患者，对照组30例给予中药丹溪治湿痰方合桃红四物汤加减治疗；治疗组30例在口服中药基础上，同时配合针刺治疗，选取关元、中极、气海、子宫、三阴交、血海、丰隆、阴陵泉等穴位，采用平补平泻法，治疗3个月。治疗组总有效率明显高于对照组，治疗组的血清CA125水平、囊肿最大径线及症状改善情况明显优于对照组。该方案可有效改善患者临床症状、缩小盆腔包块、降低血清CA125水平，扶正祛邪、化痰软坚、祛瘀消癥。临床疗效满意，值得进一步推广应用。
2.4.2子宫内膜异位症不孕的中医治疗
周红梅[21]认为子宫内膜异位症所致不孕的发生与瘀血阻滞胞宫密切相关，故治以活血化瘀、舒筋止痛，改善气血状态。对照组36例予以西药治疗，观察组应用金铃子散合四逆散加减治疗（金铃子、柴胡、木香、白芍、延胡索、枳实、炙甘草、桂心），治疗后观察组总有效率为97.22%，显著高于对照组的80.56%。能够有效改善患者的临床症状，且药物应用安全性较好。还可以基于患者的临床症状加减治疗，比如可以为痛经比较严重的患者，增加香附与当归治疗等，发挥中医“辨证施治”的治疗原则。
2.4.3中成药治疗
王燕婷[22]研究发现卵巢巧克力囊肿术后口服坤泰胶囊能改善卵巢储备功能和恢复GnRH-a产生的类绝经症状，并可作为GnRH-a的反向添加药物，将雌二醇水平维持在有效治疗范围内，从而减轻雌激素低落作用，提高治疗效果。坤泰胶囊是妇科临床常用中成药，由东汉张仲景《伤寒杂病论》中“黄连阿胶汤”化裁而来，由熟地黄、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓6味中草药构成，具有滋阴降火、调节阴阳等作用。近年来在卵巢早衰的诊治上获得较好的疗效，且副作用轻微[23]。
2.4.4灌肠、敷贴疗法
杨松淞[24]应用中药周期疗法加灌肠法治疗卵巢子宫内膜异位症术后复发患者，认为本病的病理基础是肾虚血瘀，治以攻补兼施；活血化瘀、温肾养精是治疗的基本原则；又根据肾之阴阳在月经周期中的变化规律，连续服药3个月经周期，治疗期间可根据需要监测排卵，以利受孕。治疗肾虚血瘀证的60例患者，治疗组（中药周期加灌肠），术后第3天开始服用中药，按照女性月经期阴阳气血变化的四个周期，即月经期、经后期、经间期、经前期服药，连续3个月。灌肠药（丹参、赤芍、路路通、牛膝、鸡血藤各、大黄、五灵脂）每天1剂，保留灌肠，经期停用，连续3个月。治疗组疗效确切总有效率83.33%。
陈广贤[25]应用穴位埋线法治疗子宫内膜异位症痛经，该方法是将羊肠线埋入穴位中，利用羊肠线对穴位的持续刺激作用，达到治病的方法。现“穴位埋线”治疗组28例，“温针灸”对照组29例，“醋酸戈舍瑞林”对照组28例。取穴主要为下腹部（任脉穴）和骶骨部较接近盆腔脏器的穴位。均在经前1周内开始治疗，共三个月经周期。在降低血清值及缓解痛经、提高生活质量方面，各具优势。由于此方法操作简便，长效便宜，因此临床应用愈来愈多，深受好评。
3结语
现代医学治疗此病需依靠激素，但由于其存在禁忌证和不良反应，许多患者有所顾忌，服药依从性较差。而中医有其独到的优势，口服、外治、针灸以及综合疗法等治疗方法各具特色，药物剂型多样化，给药途径多变化，具有远期疗效好、副反应小、无损伤的特点。实践证明，中医药治疗卵巢巧克力囊肿疗效确切且无明显副作用，应用前景十分广阔。
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