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摘要：目的为患者提供全程化药学服务，提高患者合理用药水平。方法以原有的医院信息管理系统（His）为基础，引入逸曜合理用药系统，建立合理用药系统知识库，实现对门急诊处方和住院医嘱的事前审核干预，事后汇总分析，设定规则便于医院管理规定实施及减少常见不合理用药。另一方面通过叮药软件、微信公众号等为患者与药师建立关联，直接主动为患者提供用药提醒及用药咨询等服务。结果初步实现了临床合理用药系统在提高临床合理用药，方便医院管理规定实施、处方点评和汇总分析报表工作中的作用及通过叮药软件和微信公众号等减少患者用药错误。结论信息化手段实现了“事前—事中—事后”的全程化用药监测，明显改善了患者合理用药水平。
关键词：合理用药；信息化实践；干预
本文引用格式：殷炜铭,范炜斌,林彬,等.信息化手段在患者合理用药中的实践[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(60):263-265.
0引言
在现代医药快速发展的背景下，新药不断涌现。新药的出现一方面给医务人员在治疗疾病的过程中提供了更多的途径和方法，给病患带来好处；但同时也大大增加了医务人员正确使用药物的难度[1]。《处方管理办法》明确规定：药师应对处方用药的适宜性进行审核[2]。为了保障患者安全诊疗，合理用药，我院在医院信息管理系统基础上引入逸曜合理用药系统进行调配前软件预审核及调配后分析，旨在进一步完善事前审方运行的合理性和可行性，从而优化门诊就医流程。
合理用药除了医生开对药，还需要患者用对药。2003年，原卫生部提出了医院药学的工作中心为“开展以患者为中心的药学服务，全面提高服务品质，使患者获得最佳的治疗效果”。而一项关于在家庭中进行药物治疗患者人群的调查研究显示：几乎所有人（94％）至少有一次用药差错；且近一半的差错是遗漏用药（46％）；年龄增加与总体用药差异显着相关（IRR=0.99，P<0.05）[3]。表明患者用药安全除了在医院需要我们关注外，院外用药服务更是药学服务的重点。为此，我院引入叮药软件为出院患者与药师建立关联，为患者直接主动地提供用药提醒及用药咨询等服务，另外药剂科利用微信公众号进行患者教育宣传及用药咨询服务。
经过摸索和实践，我院形成了较完善的合理用药监测系统，包括用药审核及事后患者用药环节。它可以帮助临床医生了解最新的医药知识，辅助医生制定最佳的给药方案，避免处方差错；可以监测、预防不合理用药情况发生，提高医疗机构诊疗水平，促进临床合理用药，提高医疗质量[4]。
1方法
1.1如何保证医生开对药。我院使用杭州逸曜信息技术有限公司开发的合理用药系统，与医院信息管理系统（HIS）对接，在本地架设服务器，保存基础数据，通过提取、整合临床使用药品的相关信息，为医生医疗行为提供“事中实时干预、事后分析汇总”的全程化干预。系统具有按需定制，自由维护的特色，可以根据院内实际情况及临床需要，添加修改干预规则。其功能板块主要包括系统维护、门急诊处方干预、住院患者医嘱审核、门诊及住院患者重点指标统计分析等模块。
1.1.1比对药品字典：系统集成了大量的药品说明书、临床指南等基础信息，并向药剂科开放了维护权限。通过与HIS的联接，药剂科根据我院药品目录的变化可以简单方便地更新基础数据库，确保系统药品字典与HIS保持一致，药品字典匹配可以精确到药品的生产厂家和规格，可以保证临床用药警示信息的准确度。药品字典信息涵盖药品通用名，商品名，规格，厂家，批准文号，是否基药等字段，对于抗菌药物还会包括每种抗菌药物的分级和DDD值，以便抗菌药物的分析统计。药品字典还附有每种药品的完整说明书，临床医生在处方时可以快捷查阅。
1.1.2自定义用药规则：合理用药规则是该系统运行的基础。系统以系统规则的形式嵌入了药品说明书中的信息，包括用量、给药频率、给药方式、药物相互作用、配伍以及注意事项等基本药物信息。此外，系统提供了开放的编辑权限，药剂科维护人员可以根据最新的临床治疗进展，本院的管理规定等信息增加、删除、修改合理用药规则。除了合理用药规则外，还包括分析类规则、管理类规则等。分析类规则可以根据报表要求自行设计规则以实现便捷的统计报表等用药分析，如抗菌药物使用百分率，抗菌药物使用强度等。管理类规则可以将医院的药品使用管理规定通过编辑规则的形式将其体现在合理用药系统中，并达到临床实时干预的效果，如门诊无输液管理规定要求门诊禁止抗菌药物输液处方，通过编辑规则停止门诊的静脉使用抗菌药物处方，见图1。
1.1.3药品说明书查询：在门诊诊间系统和住院医生工作站系统均内嵌了合理用药说明书的控件。医生在处方时若遇到不确定的药品使用信息，可以通过输入药品首字母快捷地获得本院相应药品品种的详细说明书，改变了以往需要电话咨询药剂科或者通过网络查询相关信息的方式，大大提高了医生处方的便利性和用药准确性，提高了医生的工作效率。
1.1.4门急诊处方与病区医嘱实时审核：门急诊处方与病区医嘱实时审核是该系统的主要特色之一。在对接HIS并完善基础知识库后，该系统会实时运转。对于门急诊而言，患者人次多，基本信息不完善，医生工作量大。根据这些特点，门急诊的用药提示信息主要以用法用量、相互作用、给药途径以及医院相关管理规定的要求为主。医生在HIS界面准备开出处方时，该系统的数据库系统在后台会对处方进行审查。没有问题的处方可直接提交，进入药房HIS系统。系统按照“提示-干预-拦截”进行次序管理。目前系统根据错误类型，分为4，5，8级警示，4级警示表示该处方可能存在用法用量，给药频率等不适宜，但一般不会产生不良后果，仅作提示。
5级警示一般包括用法用量，给药途径的明显不适宜或者存在明显的药物相互作用，重复给药等，需要医生根据患者病情二次确认。8级警示直接拦截处方，主要包括存在明显的用药错误并且会因此带来严重不良事件的处方，或者不符合医院管理规定的处方。在门急诊处方自动干预下，可以避免医生因输入错误等导致的不良事件，大大提高患者的用药安全性。
此外，该系统还可以实现对病区的医嘱实时审核。住院患者住院时间长，药物治疗周期长，用药复杂。系统运用本地知识库对临床问题做出判断和决策，可在医生开出医嘱后的数秒内，根据从HIS端提取的患者诊断、过敏症等信息，监测审查其使用的药物是否存在药物相互作用、配伍禁忌、过敏药物等问题，并在发现问题时以不同级别的弹框及时给予相应的提示，来协助医生正确地筛选药物和确定医嘱，以减少错误发生的可能。存在的问题一般分为两种：绝对错误或者不符合医院管理规定的直接利用系统拦截，不能完成提交。可能的错误，系统以弹框的形式提示给医生，医生需要返回修改或根据实际病情权衡利弊，确认后，处方才可提交至药房HIS系统。
病区医嘱干预可以有效规避重复用药、溶媒不适宜、用法用量不适宜、相互作用、特殊人群用药等用药差错。我们还可以利用该合理用药系统自定义药品规则。如将抗菌药物分级管理制度编辑入规则，根据医生的不同职称设置相对于的处方权限，实现抗菌药物的分级管理，有效提高了抗菌药物的合理使用率，降低了抗菌药物的DDD值。
1.2如何保证患者用对药
1.2.1叮药软件：使用叮药软件与医院信息管理系统（HIS）对接，为出院患者与药师建立关联。患者安装叮药软件患者端后，叮药软件根据出院带药医嘱为患者主动推送用药提醒，同时患者可以在患者端直接向药师咨询药品用法用量、注意事项，也可直接反馈用药后不良反应等信息。值班的药师会通过叮药软件为患者答疑解惑，保障患者用药安全。
1.2.2仁怡药学微信公众号：在现今互联网社会，利用药剂科仁怡药学微信公众号定期进行患者用药安全宣传及用药咨询服务，拓展我院药学服务影响。
2结果
2.1促进临床合理用药，便于管理规定的实施。合理用药软件除了4级、5级规则提醒医生注意和方便医生查看药品说明书等作用外，8级规则拦截功能在促进临床合理用药方面作用明显，特别是医院管理规定的实施上。自2016年来，我院通过合理用药软件顺利完成抗菌药物权限管理、质子泵抑制剂管理、专科用药管理、中药注射剂管理等规定的实施与执行。具体可见下表1和表2。
2.2方便药剂科门急诊处方、住院患者医嘱点评和重点指标统计。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[5]。合理用药软件可以实现处方预点评，系统会在每天固定的时间将处方、医嘱自动进行预点评，临床药师只需对预点评结果存在问题的处方、医嘱进行再次评估确认即可。所有点评结果一旦确认，可以永久保存，最终还可以生成报表，作为医师考核以及医院医疗质量持续改进的依据。
医疗机构医疗水平持续改进的一个重要参考就是门急诊和住院患者重点指标。为了让监管者便于监管医疗机构的用药情况及趋势，该系统设置了重点指标统计功能，对国家要求的指标分院/科/医疗组三级进行统一管理及分析，如门急诊抗菌药物使用率、静脉输液使用率、单张处方金额、基药使用率、人均药品数等以及住院患者抗菌药物使用率、人均使用抗菌药物品种数、病区抗菌药物使用强度等。此外，该合理用药软件还可以根据医院需求自定义统计项，如限制级抗菌药物用量、质子泵抑制剂用量等。并随时根据统计结果进行分析总结，最终制定下一步干预政策或措施，更新知识库管理规则，大大减轻了点评药师的工作量，显著提高了门急诊处方和病区医嘱的合格率，对持续改进医疗质量和医疗安全提供了切实的帮助。
2.3提高患者用药安全和满意度。叮药软件使用以来，用药提醒功能得到出院患者的众多好评。而且叮药软件和微信公众号使我院药学服用能与患者直接沟通，提升了社会影响力及药师形象。
3结论及讨论
合理用药系统实现了“事前提醒、事中干预、事后分析”的全程化合理用药监测，在医疗各环节中进行全程的干预和监控，提高了临床合理用药水平并取得显著的成效。此外，事前提醒、事中干预可使处方存在的问题关口前移，减少了患者在医院内往返奔波，简化就医流程，提高患者满意度，减少因不合理用药产生的医疗纠纷[6]。而通过叮药软件和微信公众号为患者用药提供了一层安全保障。
临床合理用药以点带面，从宽到严。实践中，先以弹框提醒的形式提示医生确认用药信息，在对于某条合理用药规则达成共识或加强监管时，可以提高警示级别，最高可以直接在医生开方阶段实现拦截，从源头避免不合理处方的出现，保障患者的用药安全。通过每月的点评和汇总讨论，及时发现门急诊处方和住院医嘱存在的不合理问题，并及时向临床医生反馈，更新系统知识库的规则，不断完善系统的知识库。但是在使用过程中，也发现合理用药系统和的叮药软件的某些不足。比如合理用药系统的定制化程度依然有待提高，以满足多样的医院合理用药管理规定。合理用药系统也有很多不必要的提醒，在使用过程中，根据实际情况对不合理的用药提醒做了删减，以减少医生端处方过程中出现警示信息的频率，保留必要的合理用药警示。而叮药软件必须患者安装客户端才能使用，对老年患者有使用门槛。
无论如何，这样的探索对我院合理用药工作提供了很大帮助。信息化手段有利于推进临床合理用药工作，是合理用药管理工作的重要手段和辅助工具，是医疗机构确保患者用药安全的新的研究方向和必然趋势[7]。
参考文献
[1]苏海燕,胡俐.信息技术在合理用药管理工作中的应用研究[J].重庆医学,2014(31):4148-4150.
[2]卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号,2007,8.
[4]楚建杰,赵培西,赵先,等.信息化管理系统在医院药事管理工作中的应用[J].中国药师,2014,17(3):502-505.
[5]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[Z].卫医管发〔2010〕28号.
[6]宁华,王欣,赵晶,等.应用处方审核系统实现门诊处方收费前审核的实践[J].药学实践杂志,2015(2):176-178.
[7] 徐厚明.数字化医院中的安全用药[J].中国药物警戒,2010,7(1):33-36.
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