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摘要：目的探讨腹腔镜手术治疗小儿肝囊型包虫病的可行性及应用价值。方法回顾分析2015年5月至2019年2月近4年行腹腔镜手术的37例小儿肝囊型包虫病患儿的临床资料，观察术中及术后并发症、住院时间、手术切口及预后等指标。结果本均顺利完成腹腔镜手术，手术时间44~119 min，平均(76±11)min；术中出血量10~25mL，平均(8±3.5)mL，术中无一例出现过敏反应及腹腔囊液溢漏。术后1例发生胆瘘，治疗5 d后治愈。术后随访9~20个月，未见肝脏及盆腹腔包虫复发。结论随着腹腔镜技术的不断发展，器械的不断更新，手术指证严格选择基础上，小儿肝囊型包虫腹腔镜内囊摘除手术是安全、可行和有效的。
关键词：肝囊型包虫病；腹腔镜手术；小儿
本文引用格式：马尔旦·马合木提,阿尔新·卡地尔艾力,阿合买提卡力·艾山,等.小儿肝囊型包虫病的腹腔镜手术治疗体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):31-32.
Treatment Experience of Laparoscopic Endo-cystectomy for Hepatic Cystic Echinococcosis in Pediatric Patients
Mardan·Mahmudi,Alsin·Cartier Eli,Ahmai Tikali·Aishan,WANG Wei-na,GUO Yong-zhong*
(Friendship Hospital of Ili Kazakh Autonomous Prefecture general surgical department 1,lli Xinjiang)
ABSTRACT:Objective To investigate the feasibility and value of laparoscopic surgery in the treatment of hepatic cystic echinococcosis in children.Methods Clinical data of 37 pediatric patients with hepatic cystic echinococcosis who underwent laparoscopic surgery from May 2015 to February 2019 were retrospectively analyzed,and intraoperative and postoperative complications,length of hospital stay,surgical incision and prognosis were observed.Results All patients completed laparoscopic surgery successfully in this study,with an average operative time of 44~119 min(76±11).intraoperative blood loss ranged from 10 to 25mL,with an average(8±3.5)mL,no allergic reaction or peritoneal fluid omission occurred during the operation.One patient had bile leakage after surgery,which was cured after 5 days of treatment.No recurrence of hepatic and pelvic hydatid was found during 9~20 months of follow-up.Conclusions With the continuous development of laparoscopic technology,the continuous update of instruments,and the strict selection of surgical indications,laparoscopic removal of the hepatocystic hydatid in children is safe,feasible and effective.KEY WORDS:Hepatic cystic echinococcosis;Laparoscopic surgery;Pediatric patients
0引言
囊性包虫病是由细粒棘球绦虫的幼虫引起的，在新疆农牧区包虫病患病率达到2.7%[1]，伊犁河谷受灾更重。小儿肝脏是囊型包虫病感染最常见的器官，其比例占全身器官的75%-90%，且CL-CE1型较为多见。鉴于小儿和包虫病的生长特点以及日新月异的腹腔镜技术，娴熟而仔细的操作，成功去除活性内容物，是一种可行的手术方法。
1资料与方法
1.1一般资料
本组研究纳入了在我中心2015年5月至2019年2月近4年行腹腔镜手术的37例小儿肝囊型包虫病患儿的临床资料。年龄均小于14岁，均来自农牧区，与狗羊有密切接触史。术前检查腹部B超及CT以及术后病理证实。本组男性21例，女性16例。年龄3-14岁，平均为9.3岁。囊肿分型严格按照世界卫生组织的分类方法[2]。本组排除了有全身性疾病、不能耐受全身麻醉、有上腹部手术史并且囊肿位置较小、较深的包虫病患儿。所有患儿术后3-6个月均口服阿苯达唑（10mg/kg）。本组主要分析数据有手术时间、失血量、是否中转手术、住院时间、术中及术后的并发症和复发率。术后随访至少18个月。
1.2手术方法
患儿接受气管内全麻。取平卧位（可按包虫囊肿位置可适当调整）。第一助手和手术助理护士站立与同侧，主刀医师、扶镜手站立于包虫囊中对侧。二氧化碳气腹建立且压力根据患儿的体重控制在7-10mmHg。首先10mm戳卡从脐部进入到腹腔，从这个通道塞入可见度区间为30度的目镜观察腹腔内病变并确定病变位置。第二个10mm戳卡在右侧肋缘下（尽量离包虫囊肿近些距离），并且通过这个孔放入三到四条浸泡在10%--20%氯化钠的大纱布条，以防包虫囊液溢出而导致腹腔播散。穿刺前5--10分钟静脉推注5mg地塞米松预防过敏反应。手术台备用两台吸引器，用腹腔镜穿刺针刺破包虫囊肿并吸洗净囊液。由穿刺针将10%~20%氯化钠溶液注入包虫囊肿内，并侵泡10~15分钟，吸净。用0.9%生理盐水反复冲洗，2000~3000mL温生理盐水重复，（尽可能减少包虫囊肿内头节数量），稀释囊液，同时，第一助手用吸引器吸净不慎溢出于腹腔内的囊液和盐水。术中3阶段取样（囊肿第一次穿刺液、高渗盐水侵泡后、0.9%盐水3000毫升清洗后）。最后使包虫内囊皮局限化完整摘除，后对外囊壁行局部切除术。后用目镜直入囊腔内观察剩余的外囊腔是否有出血及胆漏现象。胆漏患儿均在残腔内放置引流管，术后2-5天直至未出现明显胆漏或者超声波检查未有异常时拔出。
2结果
本组37例包虫囊肿25例为单发，12例为多发。包虫囊肿位于Ⅱ、Ⅲ肝段9例，位于肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段22例，位于肝Ⅰ段2例，位于肝Ⅶ段4例。包虫囊肿直径有4-12cm，平均直径为7cm。根据世界卫生组织的分类9例均为CL型包虫病患者，余28例为CE1型包虫囊肿。平均手术时间、出血量、输血量、住院时间和复发率等均列在表1中，围手术期并发症列于表2。总并发症发生率为10.4%（4/37），其中1例发生胆漏，2例术中囊液溢出，1例有膈下积液，1例残腔感染病例行经皮引流及抗感染治疗，1例少量（100mL/d）胆漏患儿严密观察胆汁漏出量。所有患儿得到随访。
3讨论
小儿肝囊性包虫病是新疆伊犁河谷常见的寄生虫病，也是危害儿童身体健康的常见疾病。98%发生在肝脏且大部分是单发囊肿[3]。初期无明显症状，极少部分患儿家属偶然发现上腹包块，包块增大可出现上腹部胀满感及压迫周围器官症状，如压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸。囊肿的继发性感染，可引起感染脓肿形成、破溃穿孔腹膜炎及感染性休克等[4]。
目前外科手术治疗仍是小儿肝囊型包虫病的最有效、最直接的治疗手段。手术方式有内囊摘除、外囊次全切除术、外囊完整剥除术及肝部分切除术等[5]。传统开腹手术操作容易，疗效肯定，风险也比较小。但因小儿肝脏囊型包虫病大部分情况下囊壁薄、一般约1~3mm，病程短，开腹手术达到完整切除术病例极少，大部分为改良内囊摘除术[6]。腹腔镜技术在肝脏外科中应用逐渐成熟，但因肝脏结构的特殊性，尤其是镜下出血难以控制和腹腔镜视野中的尾状叶、肝的膈面等盲区的病灶增加手术难度及危险，甚至不能切除致手术失败[7]。随之腹腔镜技术的不断发展、腹腔镜专用器械的不断更新，上述手术的安全性及可行性逐渐被广大外科医生得到认可。
目前，腹腔镜技术治疗成人肝囊性包虫病的安全性和有效性在临床上已得到认可，其治愈率、复发率与完全开放手术相比无显著差异[8]。对于腹腔镜技术在小儿肝囊型包虫手术中的作用仍有争论，有学者认为由于小儿腹腔空间小，操作难度大，包虫囊中囊肿破裂的可能性也相对较大，故不推荐使用腹腔镜治疗小儿肝囊性包虫病。在传统包虫手术中其主要原则还是保护周围，失活、避免囊液溢出、适当的留住残腔，仍然要在腹腔镜肝包虫手术中值得遵循。曾有专家质疑气腹引起的腹腔内压力增高是否会引起囊液溢出或者过敏性休克，但已证实气腹引起的腹腔内压力远高于囊内压从而对溢出起保护性作用[8]。大部分术者在进行腹腔镜肝囊性包虫手术时受限于患者选择标准，但通过经验积累，有些术者放宽患者选择标准甚至选择再次手术的患者[9]。所以，有些术者强调解剖限制和渠道缺陷是腹腔镜手术转为开腹手术的主要参数[10]。作者在本研究中，纳入患儿其囊肿位于II、III、IV、V和VI肝段且直径不超过12cm。作者并不认为囊肿数量的多少，是影响纳入及排除标准的因素，只要严格掌握肝囊型包虫病手术适应证，术前行B超及CT检查以确保定性、定位、定数、定量(大小)，确定囊肿部位与肝脏各管道的关系估计手术剥除难度，正确寻找最佳穿刺部位，防止囊液外溢，避免术后胆漏，充分引流是手术成功关键[11]。其次小儿肝脏相对成人小，包虫包虫直径超过5cm的包虫囊中基本均可超过肝脏上下经，部分外囊裸露于肝脏表面，加之小儿肝脏较成人肝脏色泽更鲜艳、红润，包虫囊中与正常肝脏更加容易鉴别，精确穿刺包虫囊中带来方便，更好的确保手术安全性。
虽在腹腔镜手术中用包虫囊肿周围用高渗盐水浸泡过的纱布覆盖和吸引器畅通的措施来防护周围溢出及过敏性休克的发生，作者仍认为，穿刺及吸出囊液，处理内囊皮是最关键的操作方式，容易导致溢出及休克。本组手术中，我们用两个吸引器进行吸引囊液，其中术者直接穿刺进入包虫囊肿吸净包虫囊液，助手用吸引器吸引穿刺口周围，主要针对外溢的囊液。处理完囊液后取出内囊时尽可能做到避免内囊触碰周围组织器官，或用旋切器直接旋切并吸引、将内囊装入专用的标本袋并闭口后取出更为安全。
围手术期并发症中的残腔感染、胆漏、囊内容物溢出、膈下积液及过敏性休克仍是并发症中的棘手问题，且开腹与腹腔镜手术均可发生的并发症。本组报道37例腹腔镜内囊摘除术，其并发症发生率5.4%（2/37），其中1例发生胆漏，1例膈下积液，另外2例术中囊内容物溢出。有些术者运用其特殊器械来避免术中囊内容物的溢出，而本组报道的2例内容物溢出是开展腹腔镜手术初期出现的，有幸的是未出现过敏性休克病例。残腔感染是腹腔镜下肝包虫内囊摘除术的常见并发症。本组1例有少量胆汁瘘的患儿经治疗后痊愈。由于对患者的严格筛选，未有腹腔镜中转开腹手术患者。
腹腔镜肝包虫内囊摘除术是安全的，适当的患者及经验丰富的术者可以降低腹腔镜手术的难度，作者认为腹腔镜手术同样可达到改良内囊摘除手术的效果，甚至优于开腹手术。通过长时间的不断尝试总结出腹腔镜小儿肝囊型包虫病手术的一下特点：①腹腔镜手术视野较开腹手术更广，可以探查到整个腹腔的小型、位置较深的囊肿，显著提高了包虫囊中一次性清除。②传统开腹手术切口选择右侧肋缘下切口，切断右侧腹直肌及上腹部的脊神经皮支，增加患儿生长发育过程中出现生理和心理方面的损伤，甚至可能引起不同程度的自卑。而腹腔镜手术切口相对小，愈合后更美观，损伤腹肌、腹部神经的几率最小，更容易达到“不留后遗症”。③使用腹腔镜高清镜头，便于更好地发现术中损伤的胆管、血管，也可在镜下进行缝扎和止血，可弯曲镜头可直接进入残腔内，近距离观察包虫残腔内有无胆瘘，有效降低了术后胆瘘等并发症的发生率。该手术应由高年资、有熟练腹腔镜操作经验的医生主刀，必要时可增加腹腔镜辅助器械，严格把握适应证的条件下腹腔镜小儿肝囊型包虫手术具有创伤小、康复快、切口美观、视野清晰、住院时间短等优势，是安全可行的。
参考文献
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