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摘要：我国属于胃癌高发区，全球胃癌的死亡人数中50%为中国人，早期发现胃癌对于胃癌的预后十分重要。目前胃癌的诊断主要依靠内镜检查及组织活检、结合病史（包括临床症状）、影像学和血清学检查进行综合判断。诊断胃癌的金标准仍是上消化道内镜检查，但是准确地识别早期胃癌发生位置并进行活检进而发现早期胃癌仍有一定的困难，胃黄色瘤可以作为一种新型标志物，预测早期胃癌的发生，以提高胃癌的早期诊断率。本文对胃黄色瘤预测早期胃癌发生的应用价值进行综述。
关键词：胃黄色瘤；早期胃癌；内镜检查；诊断
本文引用格式：董敏,陈新华,王玲.胃黄色瘤预测早期胃癌发生的应用价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):155-156.
0引言
胃癌的发病率在全球排第四位，在众多的恶性肿瘤当中，胃癌的死亡率位于第三位[1-2]，据报道胃癌是导致癌症相关死亡最常见的原因之一[3-4]。其中大于60%的胃癌发生在发展中国家，我国胃癌的发病率、死亡率分别位于全球的第五位、第六位，全球胃癌发病人数、死亡人数超过45%为中国人[5]。由于晚期胃癌的预后很差，所以胃癌的早发现早治疗对于患者的预后起关键作用。内镜监测是降低胃癌死亡率的主要措施，在胃癌的早期阶段通过内镜或者外科手术的方法切除胃黏膜病变仍然是最佳的治愈方法[6-7]，因此迫切需要提高内镜检查对早期胃癌的确诊率。HP感染后所致的胃黏膜萎缩与肠上皮化生已经成为公认的癌前病变[8-10]，及时发现这些组织学上的改变有助于诊断早期胃癌[11]，然而传统的白光内镜识别这些癌前病变的灵敏度低，不易找到最佳的活检位置[12-13]。胃黄色瘤一直被认为是一种没有临床症状的胃黏膜良性病变，外观为黄白色或黄色结节或斑块状，直径0.5~10mm[14]。因此在内镜下易辨别，而且胃黏膜萎缩和组织学严重异常与胃黄色瘤发病率显著相关[15]。所以胃黄色瘤能够作为一种预测胃癌发生风险的指标。
1胃黄色瘤发现
自从1887年首次描述胃黄色瘤以来，由于其良性性质，胃黄色瘤几乎没有引起人们的注意[16]。Feyter[17]认为是其是脂肪的沉积所致。在此之后Lubarsch和Borchardt[18]在1929年首次把这种长在胃上的黄色斑点称为胃黄色瘤，把胃黏膜上这种孤立的圆形黄色隆起物看作一种异常的脂类代谢产物或者是一种胃黏膜炎症改变。黄色瘤是皮肤或更深组织的黄色瘤样病变，由固有层中大量富含脂质的巨噬细胞或泡沫巨噬细胞组成[19]。过去认为它的出现可能是机体内部代谢紊乱的一种表现，比如高脂血症。Chang等[20]的研究也证实了这一说法，研究者认为：胃黄色瘤患者体内的高密度脂蛋白水平较低，低密度脂蛋白水平较高，甘油三酯水平较高。在他们的实验中，异常的体重指数与胃黄色瘤的发生无明显的相关性。但是也有研究者认为虽然胃黄色瘤的特征是组织中泡沫细胞中的脂质沉积，但它的存在与血脂水平无关[21]。随着近年黄色瘤的检出率增加，对胃黄色瘤的研究也越来越多，Gencosmanoglu等[22]报告17例胃黄色瘤周围黏膜中存在慢性萎缩性胃炎(76%)、肠上皮化生(29%)和胃不典型增生(1%)，认为可能出现相关胃黏膜病理性的改变。此后大多数学者研究结果表明胃黄色瘤的发病率与胃癌的发生率成正比。
2胃黄色瘤与胃癌的关系
Sekikawa等[23]搜集3238位接受上消化道内镜检查的患者的影像资料，回顾研究胃黄色瘤、胃萎缩的严重性、和胃癌发病率三者之间的关系，观察胃黄色瘤与各种临床病理特征之间的关系。研究发现在3238个样本中249例为胃黄色瘤阳性，这些阳性患者与年龄、性别、胃黏膜萎缩、胃癌发病率显著相关。多变量分析提示，胃黄色瘤是胃癌发生的独立因素。与年龄、性别、萎缩相匹配的对照分析显示，胃黄色瘤的发病率与胃癌的发病率显著相关。年龄≥65岁、男性性别、开放性胃黏膜萎缩和胃黄色瘤的存在与胃癌的发生有独立关系。这一结论在先前的研究中也得到证实，年龄与胃黏膜的萎缩程度是胃癌的危险因素[24-27]。此外，该团队还发现胃上部黄色瘤的存在与胃癌的发生密切相关，105例胃癌患者中有47.6%出现胃黄色瘤。因此不仅胃黄色瘤的存在，而且它出现的位置可能对于早期胃癌的诊断也是重要的。在对萎缩性胃炎患者的研究中，他们发现胃癌在有胃黄色瘤的患者中比在没有胃黄色瘤的患者中更多。因此在萎缩性胃炎患者的胃黏膜上找到胃黄色瘤可能是诊断早期胃癌的有效途径。
Sekikawa等[21]随后又进行研究，把1823例病人作为样本，观察胃黄色瘤患者与各种临床病理特征之间的关系，然后在内镜进行观察以便确定是否胃黄色瘤出现是早期胃癌发生的前驱表现。研究发现在1823例样本中检出胃黄色瘤107例，胃黏膜黄色瘤的发病率与年龄≥65岁、性别为男性、胃黏膜萎缩、伴有糖尿病显著相关。从胃癌发展的角度分析这些患者时，单因素分析显示，年龄≥65岁、男性、胃黏膜萎缩、胃黄色瘤和幽门螺杆菌感染与胃癌的发生密切相关。这就说明胃黄色瘤的形成条件与胃癌的发生条件大致是相似的。可以用黄色瘤发病率来预测早期胃癌的发病率。同时发现在29例早期胃癌患者中，有15例同时伴有胃黄色瘤，多因素分析显示胃黏膜的萎缩与胃黄色瘤对于胃癌的发生是俩个独立的因素。最终研究者得出结论：在胃黏膜萎缩或糖尿病患者中，胃黄色瘤的发生率显著高于其他的患者。此外，还表明胃黄色瘤的存在独立地预测了胃黏膜萎缩或糖尿病患者中早期胃癌的发生。这些结果表明在用胃镜监测早期胃癌的发展中，胃黄色瘤是一个简单且有效的标记物。
Koksal等[28]选择1400例接受内镜检查的患者，把有胃黄色瘤和胃黏膜萎缩或者肠上皮化生的患者作为实验组（55例），对照组的患者只有胃黏膜萎缩或肠上皮化生（50例），比较俩组胃黏膜萎缩程度或肠上皮化生的分布、胃炎程度、胃炎肠上皮化生分级、不典型增生和恶性肿瘤等组织病理学表现。然后分小组进行分析对比，以确定胃黄色瘤的大小、数目和位置与胃黏膜萎缩和肠上皮化生之间的关系。结果显示多灶萎缩性胃炎在胃黄色瘤患者中非常常见。此外，多发性黄色瘤患者肠上皮化生的发生率和肠上皮化生评分也明显高于单发性胃黄色瘤组。8例(14.5%)黄色瘤患者在胃黄色瘤的边缘检出胃黏膜不典型增生。胃黄色瘤的大小位置与肠上皮化生无关。由此实验可知胃黄色瘤是多灶萎缩性胃炎和晚期胃黏膜肠化生的内镜表现。
Kitamura等[29]研究被诊断为早期胃癌的91例患者的胃黏膜萎缩和胃炎的评分、HP感染程度、胃黄色瘤、胃癌的病理特征，分析他们之间的关系，结果在72.5%的早期胃癌病例中发现了胃黄色瘤。研究发现不论是否存在HP感染，早期胃癌病例组中胃黄色瘤有高的患病率，胃黄色瘤的存在与年龄、胃炎和胃黏膜萎缩的严重程度、腺癌的分化类型有密切的关系。在胃黄色瘤阳性组中，胃炎和胃黏膜萎缩的评分显著高于胃黄色瘤阴性组，并且在胃黄色瘤阳性组也发现了高分化恶性腺瘤。最有意义的发现是胃黄色瘤在进展期胃癌组中的患病率低于早期胃癌组。因此胃黄色瘤是预测早期胃癌发生的一个有效指标。
Shibukawa等[30]在接受内镜黏膜下剥离治疗的421例患者中，选出根除HP的胃癌患者（C组，人数：70）和非胃癌患者（NC组，人数：114），比较俩组患者的异同点。结果发现C组男性的比例显著高于NC组，C组合并其他恶性疾病的人数明显多于NC组。C组有胃黄色瘤的患者比例(64.3%)明显高于NC组（14.9%）。对于内镜检查结果与胃癌风险相关的评分，C组的胃黏膜萎缩评分、肠上皮化生评分和总分明显高于NC组。在HP根除后，多元回归分析发现男性性别、胃黏膜萎缩、肠上皮化生和胃黄色瘤是预测早期胃癌发生的独立因子。与胃黏膜萎缩相匹配的对照分析也可以确定胃黄色瘤是独立的早期胃癌预测因子。
3讨论
尽管胃黄色瘤病因学机制目前还不太清楚，胃黄色瘤患者为什么胃癌患病率较高也不太明确，但根据Kaisering等人的研究可知氧自由基的过度释放可能参与被氧化的低密度脂蛋白的聚集，而且与胃黄色瘤的形成有关[31]。氧自由基会导致DNA损伤，使遗传物质发生变化从而引起一系列相关致癌变化[32-35]。氧自由基的过度产生不仅与胃黄色瘤的发生有关，而且还与胃癌的发生有关，因此氧自由基可能在胃黄色瘤患者的胃癌发生中扮演着很重要的角色。另外，慢性胃炎的严重程度和持续时间与胃黄色瘤的患病率呈正相关。众多的研究表明在胃黏膜萎缩患者中经常观察到胃黄色瘤，胃黄色瘤也与胃黏膜肠上皮化生同时存在，这是已知的胃癌发生发展的重要危险因素。所以胃黄色瘤将是一个非常有用的早期胃癌标记物，对于那些已经存在胃癌高风险的人群，它可以更精确地描述更高风险的存在。
然而国外各学者的研究也存在一定的局限性，他们的研究大多数为回顾性单因素研究且都是在各自的机构进行，这些结果的准确性有待进一步证实，还需要更多的前瞻性多因素研究进行论证。第二，胃黄色瘤在胃癌病例中的患病率较高，也可能是由于医生在胃镜检查期间给与了胃黄色瘤更多的关注。第三，实验样本规模较小，在评估内镜图像时缺乏对观察者之间可变性的评估。因此有必要在很长一段时间内以前瞻性、动态性的方式研究有胃黄色瘤的人群与没有胃黄色瘤的人群之间胃癌患病率的差异。
4小结与展望
综上所述，胃黄色瘤可以预测早期胃癌的发生，一系列的研究发现胃黄色瘤与早期胃癌同时出现，它预测早期胃癌的高灵敏度，可能有助于提高幽门螺杆菌根除后早期胃癌的及时发现。但是还需要进一步的实验来确认胃黄色瘤用于早期胃癌预测的实用性以及其临床应用价值。
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