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摘要：目的通过研究20-28周胎儿各心腔与大血管径线正常范围，建立该阶段胎儿心脏发育与孕周关系曲线，为产前先心病咨询提供参考。方法选取2016年8月至2017年2月在我院超声诊断科行产前筛查的孕妇2267名，对胎儿行彩色多普勒检查，分析不同孕周胎儿心脏发育各参数，探讨胎儿心脏发育与孕周的关系，建立曲线图。结果胎儿各心腔及大血管内径随孕周增大而增大。结论胎儿心腔及大血管内径与孕周呈正相关，符合胎儿心脏发育特点，该结果可为胎儿产前超声诊断提供参考。
关键词：先心病；产前筛查；超声；胎儿心脏发育
本文引用格式：李永鹏,都鹏飞.胎龄20-28周胎儿心血管发育与孕周的曲线构建[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):215-217,221.
Curve construction of Fetal Cardiovascular Development and Gestational Age at 20-28 Weeks
LI Yong-peng,DU Peng-fei
(Department of paediatrics,Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Objective To establish the relationship curve between fetal heart development and gestational age by studying the normal inner diameter range of fetal heart and large blood vessel at 20-28 weeks of gestation,provide reference for prenatal consultation of congenital heart disease.Methods 2267 pregnant women who underwent prenatal screening in ultrasonic diagnosis department of our hospital from August 2016 to February 2017 were selected.Color doppler examination was performed on the fetus to analyze various parameters of fetal heart development at different gestational weeks,explore the relationship between fetal heart development and gestational weeks,and establish a graph.Results The inner diameter of the fetal heart and large blood vessel increased with the increase of gestational weeks.Conclusion The inner diameter of fetal heart and large blood vessel are positively correlated with the gestational weeks,the result is in line with the characteristics of fetal heart development and provides reference for prenatal ultrasound diagnosis.
KEY WORDS:Congenital heart disease;Prenatal screening;Ultrasound;Fetal cardiac development
0引言
胎儿心脏发育是一个连续不断的过程，至妊娠三个月时基本发育完毕，此后随着胎儿的不断发育，心血管系统不断完善，不断成熟，但正常胎儿各阶段心脏发育的基本参数仍未完全统一。本研究选择20--28周正常发育的胎儿，利用彩色多普勒超声心动图对胎儿心脏发育的参数进行监测、分析，在此基础上初步建立胎儿心脏发育与孕周关系的曲线。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年8月至2017年2月在我院超声诊断科行产前筛查的2267名孕妇，年龄：最小21岁，最大41岁，平均年龄27.4±4.0岁；孕20-28周，根据不同孕周分为5组，A组：20-21周（192例），B组：22-23周（1109例），C组：24-25周（714例），D组：26-27周（192例），E组：28周（60例），所入选孕妇胎儿心脏超声均未见明显异常。病例纳入标准：孕母健康，无其他合并症，孕周20-28周，单胎妊娠。病例排除标准：孕母妊娠期间合并有其他疾患或胎儿合并有先天性畸形。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器
使用TOSHIBA公司TOSHIBA-SS660、GE公司Voluson E10、Voluson E8超声诊断仪，探头频率2.5-3.5MHz，选取胎儿心脏超声成像条件。
1.2.2检查方法
首先测量胎儿双顶径及股骨长，结合孕妇末次月经，核实孕周；再根据节段法顺序扫查判断有无心脏畸形，选择无明显心脏发育畸形的胎儿测量所需数据。取心尖四腔心切面，取二尖瓣、三尖瓣开放最大时尖瓣处测量左、右心室（LV、RV）内径；于二尖瓣、三尖瓣关闭时，即收缩期，在心底部房间隔处测量左、右心房（LA、RA）内径；选取舒张末期卵圆孔活瓣开放时测量卵圆孔（FO）大小；显示清晰的左右室流出道切面，在左室流出道长轴切面于收缩期末主动脉瓣上方测量主动脉内径(AO)，右室流出道长轴切面于收缩期末肺动脉瓣上方测量肺动脉（PA）内径；显示清晰的上、下腔静脉切面，在选取舒张末期测量RA附近的上腔静脉（SVC）和下腔静脉（IVC）内径。
1.3数据处理
所有数据记录在EXCEL表格中，应用SPSS 19.0统计软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用平均值±标准差(±s)表示，应用相关分析与回归方法得出各部位数据与孕周变化关系，组间比较应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
不同孕周胎儿心腔及大血管正常数值见表1，可以发现随着孕周不断增加，心腔及大血管内径亦逐渐增大，各组同名参数之间差异均具有统计学意义（P<0.05）。其中，右心房、右心室内径与孕周的相关性最为密切（r=0.730，r=0.739），左心房与孕周的相关性稍差（r=0.248），见表2。卵圆孔及动脉导管随着孕周的增大而增大，见表3。右心房、左心室、主动脉、肺动脉内径与孕周关系的散点图见图1-6。
3讨论
临床上，超声心动图对疾病的诊断有着重要作用，其中，小儿及胎儿超声心动图[3-5]又区别于成人超声心动图，胎儿及小儿生长发育较快，诊断时存在较多影响因素，如胎儿在宫内的姿势、孕母腹部的脂肪厚度、小儿检查不配合等，有时需从不同切面进行观察，故操作难度较大，需要经过专业培训的超声科医师进行检查，相应的诊断标准与成人也存在差异[6]，胎儿超声心动图在监测胎儿心脏发育中有着重要作用，可以通过多切面、不同角度较为直观的评估心脏结构及功能[7]，目前在各级医院均有广泛应用。
有研究表明，先天性心脏病在低危孕妇中的发病率有所升高[8]，对于孕周的选择，目前大多数研究认为20-28周为产前筛查先天性心脏病的最佳时间[9-10]，胎龄越小，心脏结构畸形不容易显示，容易出现漏诊，胎龄越大，受胎儿骨骼、羊水量等影响，图像质量亦会收到影响。本研究显示，随着孕周的增大，心脏各房室及大血管内径逐渐增大，符合胎儿心脏发育的正常规律，结果与相关报道一致[11-12]，且样本数越多，结果越可靠（见图6）。胎儿期心脏发育有其独特规律，胎儿血供主要同过脐血管和胎盘来着自母体，右心房接收来自下腔静脉的血液，约1/3通过卵圆孔，经左心房、左心室流入升主动脉，主要为心脏本身、上肢及脑提供血供；剩余2/3下腔静脉血流与上腔静脉血流共同流入右心室，由于胎儿时期肺脏处于塌陷状态，大部分血流通过肺动脉经动脉导管流入下腔静脉，供应腹腔脏器及下肢，右心室后负荷远远大于左心室，右心室处于优势状态，故测得右心室内径大于左心室内径。本研究显示右心房与右心室的内径与孕周增长的相关性最为明显（r右心房=0.730，r右心室=0.739），左心房与孕周的相关性稍差（r左心房=0.248），符合胎儿期右心占优势的特点。大多数研究表明[13-14]，胎儿期肺动脉内径较主动脉内径宽，但其比值与孕周的增长无明显相关，本研究结果显示，中孕期肺动脉内径/主动脉内径比值在1.00-1.06之间，随着研究例数的增加，比值也会随之增加。与此同时，右心占优势也是区别胎儿循环与成人循环不同的重要特征，也是评估胎儿心脏发育有无异常的重要指标[15]。值得注意的是，有研究应用超声心动图STIC技术对657例孕14~40周的正常胎儿心脏内径进行测量，发现左心室与右心室的内径之比由孕14周的0.99逐渐下降至孕40周的0.90，说明在整个孕期中，右心优势在孕晚期更加明显[16]。胎肺成熟度对评估胎儿生长发育及产后新生儿存活率有着重要作用，胎儿时期对肺动脉进行结构及血流动力学检测，能够为评估肺成熟度提供重要参考依据17-18]，对诊断肺动脉瓣缺如[19]、肺动脉瓣狭窄[20]等肺动脉发育异常亦有重要作用，从而为预防新生儿呼吸窘迫综合征等新生儿疾患提供参考。
动脉导管内径正常参考值范围的建立，对动脉导管依赖型先天性心脏病的超声诊断具有重要意义[21]。周英华[11]等研究发现孕18-22周（91例）与孕23-28周（3315例）动脉导管内径平均值为2.97mm与3.01mm，本研究对应的20-21周（192例）与26-27周（192例）动脉导管内径分别为2.71mm与3.27mm，由于孕周及样本量的差异，两项研究结果略有不同，但总体结果均表明中孕期动脉导管内径随着孕周的增大而增大，与相关研究结果类似[22]。临床上新生儿出生后常应用非甾体类药物（如布洛芬、吲哚美辛等）[23-24]及间歇性吸氧等方式促进动脉导管关闭，因动脉导管未闭患儿大多于生后1年左右自愈[25]，对于一部分经药物治疗无效的动脉导管未闭的患儿，因早期治疗对远期自愈率影响不大，且存在治疗费用昂贵、药物副作用等因素，目前临床不推荐早期治疗[26]。
胎儿期对卵圆孔进行超声观测对评估胎儿心脏发育有着重要作用，特别是对诊断胎儿心室发育不良、卵圆孔血流受限及早闭等具有重要的参考价值[27]，在上世纪90年代，有研究发现，左心发育不良综合征是以升主动脉、主动脉瓣、左心室、二尖瓣发育不良为特征的先天性心血管畸形[28]，是一种少见且复杂的先天性心脏病，表现为在生后数小时即可出现进行性发绀、气促或呼吸困难和心力衰竭等，严重威胁新生儿的出生健康。研究表明[29]，左心发育不良综合征的胎儿卵圆孔小于正常胎儿，右心发育不良综合征胎儿卵圆孔测值大于正常胎儿，胎儿期监测卵圆孔大小可为心室发育有无异常提供参考。胎儿期选取合适测量切面，测量卵圆孔大小操作较为简单，容易掌握，临床容易推广，对筛查先天性心脏病有着重要作用[30]，本研究显示，随着孕周的增大，卵圆孔逐渐增大，结果与相关报道一致[27,31]，对评估胎儿心脏发育有一定意义，也为筛查部分先天性心脏病提供参考。
综上所述，产前超声检查是目前筛查先天性心脏病的重要手段，目前推荐所有孕产妇进行产前筛查。胎儿心脏解剖学结构及血流动力学特点有徐别徐于成人，胎儿心脏解剖学结构及血流动力学的研究对产前筛查先天性心脏病具有重要意义。本文通过研究中孕期（20-28周）正常胎儿心脏及大血管的相关参数，探讨胎儿期心脏发育特点，初步建立了胎儿心脏发育与孕周的关系，可为产前超声评估胎儿心脏发育提供参考。
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