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摘要：目的探讨当前军事训练致伤膝关节的不同病因类型。方法选取2017-07至2019-01在我科接受膝关节镜手术治疗的430例患者资料，作病因统计并数据分析。结果占据膝关节军事训练伤前三位的是半月板撕裂、韧带损伤、软骨损伤。半月板撕裂外侧明显大于内侧，两者之比为1.7:1。前交叉韧带断裂占韧带损伤总数的56.2%，前后交叉韧带断裂之比41:1，韧带囊肿占韧带损伤的34.9%。膝关节软骨损伤率为23.9%，主要集中于髌股关节。痛风性关节炎、腘窝囊肿等也占有一定比例。结论膝关节军事训练伤类型多样，在关注常见损伤的同时，对新出现的像韧带囊肿、痛风性关节炎等要加以重视，及早发现并预防可提高部队战斗力。
关键词：军事训练；膝关节；关节镜；损伤类型
本文引用格式：秦晓平,陈意,肖斌,等.训练伤致膝关节430例关节镜手术病例损伤类型及认识[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):18-19.
Type of Injury and Recognition in 430 Cases of Arthroscopic Knee Surgery Caused by Military Training
QIN Xiao-ping1,CHEN Yi1,XIAO Bin1,ZHOU Rong-bin1,ZENG Chao1,XU Xiao1,XIA Wei-ping1,ZHUANG Yong-jing1*,TAN Hong-bo2
(1.The 74 army group hospital of the PLA,Guangzhou Guangdong;2.Department of orthopedics,920 Hospital of PLA,Kunming Yunnan)
ABSTRACT:Objective To explore the different etiological types of knee injuries caused by current military training.Methods Data of 430 patients who received knee arthroscopic surgery in our department from July 2017 to January 2019 were selected for etiology statistics and data analysis.Results Meniscus lacerations,ligament injuries,and cartilage injuries were the top three causes of knee military training injuries.The ratio of lateral meniscus tear to medial meniscus tear was 1.7:1.Anterior cruciate ligament rupture accounted for 56.2%of the total ligament injuries;the ratio of anterior and posterior cruciate ligament rupture is 41:1;the ratio of ligament cyst to ligament injury is 34.9%.The injury rate of knee cartilage was 23.9%,mainly concentrated in patellofemoral joint.Gout arthritis,popliteal cyst,et al also occupy a certain proportion.Conclusions The type of knee joint military training injury is various,while paying attention to the common injury,the new appearance like ligament cyst,gout arthritis et al should be paid attention to,early detection and prevention can improve the combat effectiveness of troops.
KEY WORDS:Military Training;Knee Joint;Type of Injury
0引言
近年来，随着部队训练强度的加大和训练科目的增加，军事训练伤发病率居高不下[1]，膝关节是人体最大、最复杂的关节，损伤最为常见且致残率较高[2-4]。对膝关节军事训练伤的深入认识，可有效提高部队战斗力，减少非战斗减员事件。既往军事训练伤的调查和防治聚焦于伤病整体特征研究，对体系部队医院卫勤保障计划制定、医院相关专业设置和军事训练伤相关课题研究针对性不强。为此，我们收集我科2017年7月至2019年1月由军事训练伤导致膝关节损伤的镜下诊断的430例患者资料，就发病类型及特点，报告如下。
1临床资料和方法
1.1一般资料
纳入本研究患者共430例，其中男性390例，女性40例，年龄18-35岁，平均25.2岁，右膝320例，左膝110例。
1.2方法
收集病案首页明确为军事训练伤患者，严格按照《军事训练伤诊断标准及防治原则》[5]对患者进行诊断分类，调取关节镜手术记录对膝关节损伤类别逐一进行分类。
2结果
本组军事训练致膝关节损伤关节镜手术患者中，膝关节损伤类别分布见表1，其中占据前三位的分别是半月板撕裂、韧带损伤、软骨损伤。韧带损伤以前交叉韧带断裂常见，占韧带损伤总数的56.2%，前后交叉韧带断裂之比41：1，韧带囊肿占韧带损伤的34.9%，前后交叉韧带囊肿之比为5：12。半月板撕裂外侧明显大于内侧，两者之比为1.7：1。膝关节软骨损伤率为23.9%（退化+剥脱），主要集中于髌股关节。以往少有报道的痛风性关节炎80例，占膝关节损伤的18.6%。骨折16例，包括前后交叉韧带止点撕脱骨折，占膝关节损伤的3.7%。在关节内囊肿中腘窝囊肿24例，损伤率5.6%；脂肪垫囊肿9例，损伤率为2.1%；交叉韧带囊肿51例，损伤率为11.8%。
3讨论
长途行进、渡海登岛、攀岩跃障是当前军事训练的主要科目，膝关节在持续高负荷运转下已成为军事训练伤的高发部位。徐洪波等[6]调查发现，2013-2015年部队膝关节损伤的发病率分别是6.6%、7.0%、7.5%，其中骨关节损伤6.8%，韧带损伤15.9%、半月板损伤18%，可见膝关节损伤在基层部队呈逐年升高趋势，损伤类型以韧带损伤和半月板损伤为主。袁名辉等[3]调查发现，军事训练致膝关节损伤全年的发病率为10%，其中新兵占69.4%、1-2年兵龄20.1%、3年以上10.5%，不同军龄段膝关节损伤情况不同，但总体发病率较高，已成为制约我军战斗力的重要影响因素。
随着军事训练科目的增多及训练强度的加大，膝关节损伤呈现新的流行病学特征，膝关节损伤的类型已由半月板撕裂、韧带断裂这种单一的损伤形式扩展为痛风性关节炎、软骨退化剥脱、韧带及腘窝囊肿等多元化形式。在本次调查研究中，膝关节损伤仍以半月板、韧带损伤为主，前交叉韧带损伤明显多于后交叉韧带损伤，总体比例为41：1，在前交叉韧带损伤类别中韧带断裂最为常见，其次是前交叉韧带囊肿，再者是胫骨髁间棘撕脱骨折，后交叉韧带由于其位置深在、韧带粗大，较少发生断裂，而以韧带囊肿多见，占后交叉韧带损伤的87.8%；前后交叉韧带囊肿占交叉韧带损伤的34.9%，这是当前膝关节损伤的新的特点之一。前交叉韧带合并半月板损伤者60例，其中内侧半月板后角损伤（ramp损伤）者28例，Yan等[7]研究发现，内侧半月板的损伤率随着前交叉韧带断裂病程延长而显著增加，前交叉韧带断裂2年患者内侧半月板损伤率是前交叉韧带断裂6周时患者的6.1倍之多。李春伶等[8]同样指出，有下肢损伤者在训练中发生过劳性损伤的概率是无损伤者的4.4倍。疾病的早期发现、提早治疗也是当下基层卫生宣教的重要内容。长期的越野跑、深蹲、单腿跳练习是造成髌股关节软骨退变的重要原因，本研究中膝关节软骨损伤占了23.9%，镜下可见软骨面变薄气泡状、蟹肉状改变，重者剥脱的软骨游离体游走于膝关节内，进一步加重了正常软骨的磨损，是造成膝关节疼痛的重要原因之一。
膝关节交叉韧带断裂是军事训练中常见、较严重的损伤，交叉韧带是膝关节的重要稳定结构，主要控制胫骨前移和旋转稳定性，障碍训练、鞍马练习、场地湿滑、心理紧张等都会致伤膝关节。训练当中起跳落地时突发的关节剧痛，伴随皮筋断裂的脆响，继而关节肿胀、行走困难，那么韧带损伤可能性十之八九，韧带断裂引发关节失稳，久之造成膝关节承载的负荷和应力改变，膝关节丧失原有的运动规律和应力负荷，继而导致半月板及软骨损伤[9]。半月板是维持膝关节稳定的重要结构之一，具有承重、润滑关节、缓冲震荡等功能，若未能得到及时、正确的诊治将会导致关节失稳、疼痛、交锁和载荷传递紊乱，最终导致膝关节骨关节炎发生。痛风性关节炎主要因人体嘌呤代谢异常引起尿酸盐结晶沉积在软骨、滑膜、关节囊等，造成关节内发生炎症反应，刺激滑膜增生、渗液，以往多集中在40岁以上男性患者，对于无明确外伤史、运动后出现的膝关节突发肿痛及活动受限，不论年龄大小，均应考虑膝关节痛风性关节炎可能。地处沿海腹地的驻军官兵，生猛海鲜、酒类虽少有接触，但连队伙食中蚝油、鸡精多有添加，饮食结构不合理、军事训练后诱发痛风发作者不在少数，在此调查研究中，痛风性关节炎患者占了18.6%，镜下可见尿酸盐结晶沉积于滑膜及关节软骨表面，严重者侵及关节软骨下骨、破坏整个关节。内侧半月板后角撕裂、高尿酸等等刺激滑膜增生、渗液，大量的积液使关节腔内压力增加，在膝关节屈伸过程中关节腔内的滑液被挤入后方滑囊，这种单向阀门的瓣膜机制，使得囊液只进不出，从而形成腘窝囊肿[10]，在此项调查研究中，腘窝囊肿的发病率为5.6%，患者可明显感到膝关节后内侧运动时存在明显撕扯感，部分患者可触及肿大的瘤体。
膝关节交叉韧带囊肿好发于20-40岁中青年[11],可以单发或多发，单侧或双侧，易引起关节疼痛、交锁、活动受限等症状。交叉韧带囊肿起病隐匿，膝关节大运动量、长期的慢性损伤可能是其致病因素，Dinakar B等[12]曾报道了交叉韧带囊肿与慢性损伤的相关性，但部分学者对此持否定态度。交叉韧带囊肿多发生在前交叉韧带或前后交叉韧带之间，接近2/3的交叉韧带囊肿起源于前交叉韧带，并且起源于胫骨附着点，交叉韧带囊肿患者无特异性的临床表现，多为非特异性的膝关节功能紊乱的症状，表现为无明显诱因的膝关节不同程度的闷胀感、疼痛、酸困乏力等非特异性症状，定位不准确，可能与韧带本体感觉神经分布为主、痛觉神经分布较少有关。Kang等[13]认为，囊肿引起的症状可能与韧带的部位和大小有关，位于韧带前方的囊肿则限制膝关节的伸直，韧带后方的囊肿则限制关节的屈曲，被动伸屈则诱发疼痛。对于有症状的韧带囊肿，可采用关节镜微创手术的方式切除，我们曾借助关节镜切除不同部位的后交叉韧带囊肿17例，均取得了不错的疗效[14]。膝关节交叉韧带囊肿既往报道较少，部队指战员是特殊群体，长期的越野训练是韧带囊肿产生的重要因素，在本项调查中囊肿在膝关节韧带损伤中发病率达到了34.9%，这需要引起我们足够的重视。
既往军事训练伤流行病学调查大都采取回顾性调查问卷形式，这种形式优点是采集方便，能够大样本量的反映部队训练伤的总体概况，但容易出现概念模糊、调查数据误差偏大的弊端，比如膝后内疼痛的原因可能是内侧半月板撕裂、腘窝囊肿、腓肠肌内侧头腱炎，甚至同侧股骨头坏死造成的牵涉痛，致病原因的多样性增加了客观诊断的难度，而关节镜能够肉眼直视下诊断，已公认为关节内病损诊断的金标准[15-16]，这就使得军事训练伤的调查数据更直观、准确。本研究着重关注军事训练伤高发部位-膝关节，通过分析其发病种类及特征，可以更加细微的把握体系部队军事训练伤的类别构成，更加细致的掌握当前新形势下军事训练伤的发病特点，从而有利于军事训练卫勤保障计划的制定、中心医院相关专业设置的规划和人才梯队的培养，使卫勤保障能力建设更具针对性。本研究的不足之处：首先，纳入研究的样本量较少，并不能完全代表当前膝关节军事训练伤的发病种类及特点，这有待于我们下一步加大样本量，对军事训练伤的流行病学作系统的统计及分析；其次，关节镜的诊断及治疗优势无需赘述，但军事训练伤类型各异，仅将纳入关节镜手术的患者作为研究对象存在“以偏概全”性，忽略了其他非手术治疗的损伤类型的统计，此研究我们遵从“手术为大”原则，先从如何减少或避免伤病员手术创伤为出发点，在日后可纵向延伸非手术治疗患者的病例数据。
总之，膝关节军事训练伤呈现出一些新的特点，运动损伤远多于创伤骨折。在接受关节镜手术的患者中，半月板、前交叉韧带损伤仍占主导地位，交叉韧带损伤除韧带断裂高发外，韧带囊肿占有一定比例。膝关节痛风性关节炎，在部队呈现年轻化趋势，这可能与连队饮食结构欠合理有关，运动诱发了痛风的发生，大量的积液则导致了腘窝囊肿的出现。了解当前新形式下膝关节军事训练伤的损伤类型、发病特点，做到及早干预，便能够最大程度的减少军事训练伤发生，减少非战斗减员事件。
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