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摘要：程国彭于其著作《医学心悟》中对于虚劳的认识独到，提出了“虚劳为病，重在滋阴”的治则，并分论虚劳多见十病的病因、病机、治法、方药，现对其治疗虚劳的理法方药的特色进行初步分析。
关键词：虚劳；医学心悟；新安医学；程国彭
本文引用格式：孙宇洁,李慧,付书璠,等.浅析《医学心悟》程国彭辨治虚劳特色[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):223,225.
0引言
《医学心悟》为清代新安名家程国彭所撰综合性临床医籍，书中融会了其三十余年治医经验及《内经》、《难经》与前人思想精华。程氏重在辨明病因病机、表里寒热虚实，因证立法，随法遣方，半夏白术天麻汤、止嗽散等程氏自拟方至今仍为临床延用。本文着重探究书中治虚劳中运用理法方药的独到之处。
1虚劳为病，重在滋阴
虚劳是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱性疾病的总称[1]。“虚”“劳”“损”等相关理论的论述最早可见于《内经》、《难经》。《伤寒杂病论》中首次创立虚劳之病名，并阐述了该病的脉、证、治法、方药[2]，对后世影响颇深。
《素问·调经论篇》曰：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。从气虚的角度解释了虚劳为病之机理。李东垣继承该观点，提出了补中益气之说，以治脾胃气虚，清阳下陷之虚证。朱丹溪进一步发挥该理论，指出“阴常不足，阳常有余；阴虚难治，阳虚易补。”精血是生命活动的物质基础，人之劳心好色均会损伤肾之阴，且肾阴易损难复。亦有医家提出“水为天一之元，土为万物之母。”以示肾脾二脏在虚劳为病中所起的重要影响。程国彭在前人补气血之论的基础上提出，治疗虚损应当在阴血未枯、真阴未槁之时防患于未然、提前滋阴养血。
2虚劳分病论治
《医学心悟•虚劳》中按照虚劳多见之吐血、痰涌、发热、梦遗、经闭、肺痿、肺痈、咽痛、音哑、侧卧、传尸、鬼疾等十病胪列十方，分论其病因病机、证治方药。
2.1咳嗽
程氏以钟比拟肺，钟非口不鸣，推演之肺无邪不生变动，肺之变动为咳，故之变动为咳，故肺非邪不咳[3]。虚劳咳嗽，多由外感风寒所致，而咳嗽可发展为吐血，终成虚损，程氏以止嗽散中紫菀、百部相须为用，甘苦微温，润肺止咳，新久咳嗽皆可运用紫菀重在消痰止咳，百部重在润肺止咳；桔梗、白前二药味苦辛，均有祛痰化痰之用，泻肺中之火。桔梗有开上宣下之性，以助诸药入肺经，白前苦辛善于降肺气，化痰止咳；橘红舒肺气的同时兼可燥湿化痰；炒甘草性平气温，兼有调和诸药祛痰止咳之效；再加荆芥、防己、苏梗，以散表寒。诸药共用，有疏风宣肺，祛痰止咳之效。
2.2吐血
程氏将血证分为阳乘阴、阴乘阳两证。阳乘阴证表现为脉数，口干咽燥等虚热证之象，平素血热之人食用醇酒等性燥热之物，损伤胃阴，生发内热，迫血妄行。阴乘阳证表现为脉沉迟，口舌清润等实寒之象，平素体质虚寒之人受风冷之气，以致脾脏虚寒，无力统血，血溢脉外上逆吐血。朱丹溪有云：“凡血证，需用四君子之类以收功。”程氏因而提出，阴阳之血证，均以健运脾胃为证治之本。脾胃为后天之本，吉凶之关，运化水谷精微以充养先天，脾胃健运则气血生化得源，血证无论寒热均可得解。同时，补益脾胃，汤药只可治标缓急，饮食得宜才为长久之计。《难经》云：“诚以饮食之补，远胜于药耳。”
2.3大吐血成斗
此证为吐血之重证，气虚不摄，血液外溢，证治先以花蕊石散化瘀止血。《本草纲目》记载花蕊石，其功专于止血，能使血化为水，酸以收之也。而又能下死胎，落胞衣，去恶血，恶血化则胎与胞无阻滞之患矣[4]。程氏认为花蕊石散可“化淤血为水，而不动脏腑”，再用人参汤峻补元气，人参升阳举陷，活血化瘀，益气温阳，保证阳气充足，血运有力，气化得行。贫者用归脾汤代人参汤，二者功效相似，均可益气补血健脾。归脾汤一能健脾，脾旺则气血生化得源；二能补气，气为血之帅，气旺血自生；加以木香行气调中导滞，使全方补而不滞。
2.4咳嗽吐红而致骨蒸劳热
发热亦不可一概而论，当仔细辩证。脾胃虚弱者可见大便溏泄、脉虚细等症状，此为阴虚发热，当滋其阴以降其火，以逍遥散疏肝解郁，养血健脾，四物汤补血活血。气血两虚发热者，因其卫外之阳气失固，卫阳浮于表，可用八珍汤并补气血。八珍汤中人参与熟地合用，益气养血；白术、茯苓健脾渗湿；当归、白芍助熟地滋阴养血；川芎活血行气，使地、归、芍补而不滞，减轻全方的滋腻之性。元气大虚者，因其变证复杂，程氏认为不论何脉何病，均先用人参养荣汤并补气血，气血充盈则脏腑得以充养，身体机能得以恢复。
2.5肺痿、肺痈
肺痿火盛伤金，可见久咳不止，时吐白沫如米粥，证治可用保和汤。方中饴糖、阿胶、百合、麦冬、甘草养阴润肺，生津液之力极强；北五味、天冬、知母、马兜铃性寒凉，可清肺热；佐以薄荷疏解其郁，以防外寒郁闭；贝母，薏苡仁，桔梗以化痰导滞，全方配合，清热化痰、养阴生津之力均极强，应用重病用重药之理。肺痈为肺内生毒，可见咳嗽涌吐脓血，咳时可见胸痛，证治可用加味桔梗汤，方中桔梗为肺经要药，宣肺排脓解毒，苡仁清热排脓，助桔梗之用，白及收敛止血治其标，橘红理肺气，助肺宣发肃降，金银花清热解毒排脓，为外科治毒通行要剂，贝母止咳化痰、清热散结，葶苈破坚逐邪。
2.6咽痛、音哑、喉疮
咽痛、音哑、喉疮为虚劳重病后期，真阴枯竭、虚阳上浮之危候，此时用六味地黄丸滋肾阴佐以治标之法可治之。六味地黄丸为钱乙所创中医滋补肾阴之名方，专治小儿五迟之证，经明·薛己推广，六味地黄丸才逐渐成为滋阴补肾的首要方剂[5]。方中重用熟地黄，滋补肾阴，益精填髓，山萸肉补养肝肾涩精；山药补益脾阴固精。配伍泽泻利湿泄浊的同时缓和熟地黄的滋腻之性；牡丹皮清泄相火，制山萸肉之温涩；茯苓渗湿健脾，可助山药健运脾胃。六味合用，三补三泻，其中补益之力强于清泄之力，并补肝脾肾三脏之阴，全方重在滋补枯竭之肾阴，以制上浮之虚阳。
2.7梦遗滑精
对于虚劳所致梦遗，程氏认为心火亢盛扰动肝肾相火亦动，损伤了肾封藏的功能，精室不藏而成遗泄。方用秘精丸理脾导湿，清泄相火。方中白术为“脾脏补气健脾第一要药”，健脾燥湿；山药兼补脾肾，理脾涩精；莲子补脾益肾涩精，养心安神；茯神、牡蛎助莲子宁心安神；芡实、莲花须固肾涩精，黄柏车前子共用，清热泻火祛湿。
对于清醒而见精液遗泄者，则因心肾之衰，心不能主神明，肾不能藏，精关不固而泄。方用十补丸益气以助固摄精液，方中黄芪补气固表；白术益气燥湿健脾；人参大补元气；茯苓助白术渗湿健脾同时安心神；山药补肾涩精；熟地益精填髓；当归补血活血，白芍、山萸肉养血，三者合用，调血养心。杜仲续断补肝肾，强筋骨，恢复肾封藏的功能；枣仁、远志安神益智；北五味益气收涩，补肾宁心；龙骨镇静安神涩精；牡蛎重镇安神，潜阳补阴。滋肾阴、涩精的同时有利心主神明。
2.8经水不调、室女经闭成损
程氏指出，妇女月经不调多由气血不和导致，病较轻。而女子先天经闭，则是由气血化生乏源，为危重之症。肾中所藏先天之精化生天癸而促月经形成，而室女正当肾气充盛、血气完足之时，此时若闭经常伴见鬓发焦枯不荣、咳嗽发热、多病同时发生的难治之象。方用泽兰汤调理气血，方中泽兰、茺蔚子活血化瘀；当归补血活血，祛瘀的同时使气血生化得源；白芍平肝止痛，养血调经；熟地滋阴补血，益精填髓，牛膝补肝肾，逐瘀通经，充盈肾精，恢复肾藏精的功能；柏子仁养心安神兼补心血，可收补肾养心之效。
2.9传尸劳瘵
传尸即劳瘵，《中藏经》首载传尸之名：“传尸者，非一门相染而成也，人之血气衰弱，脏腑虚羸，中于鬼气，因感其邪，遂成其疾。”《景岳全书》曰:“若劳瘵之虚，深在阴中之阴分，多有不宜温补者。然凡治虚证，宜温补者，病多易治，不宜温补者，病多难治。”程氏认为传尸劳瘵为有虫邪伏于体内，当先驱虫而后培补正气，不可留邪而妄施补养之剂。方用驱虫丸，方中明雄黄、芜荑、雷丸、鬼箭羽合用消积杀虫；獭肝养阴，除热；丹参、麝香活血通经。
2.10五脏虚损
补益五脏之虚损，当因所虚之脏而有所侧重，肺损补益气；心损和荣卫；脾损调饮食寒温；肝损缓其中；肾损益其精。五脏虚损的治疗思路，即肝气虚损时，不可惟补肝虚，当防肝病传其所克之脾脏。方用补天大造丸，紫河车益气养血填精；鹿角胶温阳补血益精；龟板胶滋阴养血；黄芪、白术、山药、茯苓补气健脾，助人参大补元气，恢复脾胃功能以运化水谷精微；熟地、枸杞子补肾益精，兼可补血，当归、白芍、熟地补血调经，滋补肾阴；枣仁、远志宁心安神。全方并补五脏气血营养，重在补益脾胃。
3小结
程氏善于继承经典及前人学术思想的精华部分，并能结合自身临床经验有所发挥，其在虚劳的治疗中不仅善于灵活运用已有的方剂进行加减化裁，如四物汤、八珍汤、六味地黄丸，更自拟新方，如止嗽散、补天大造丸，对于后世治疗虚劳产生了深远的影响，临床可进一步分析探究其自拟方的应用价值。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:428-430.
[2]孟凡范,刘宏岩.《金匮要略》虚劳病研究现状[J].长春中医药大学学报,2015,31(04):864-867.
[3]张斯怡,孙晓霞.《医学心悟》咳嗽论治浅议[J].江西中医药大学学报,2018,30(04):14-15+25.
[4]郭灵龙,李忠军,张松.张恩树应用花蕊石治疗咯血验案[J].实用中医药杂志,2018,34(07):854.
[5]王泷,郭彦麟,孙钰,等.薛己运用六味地黄丸规律新探[J].中医学报,2019,34(02):255-258.
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