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摘要：目的探讨前列腺肉瘤的临床特点、诊疗方法及预后因素。方法回顾性分析2例在我院诊断前列腺肉瘤患者的临床资料。年龄分别为55岁、61岁。患者术前均接受B超、前列腺增强MRI检查，均行手术治疗。结果术后病理诊断：平滑肌肉瘤1例，梭形细胞瘤1例。生存期6月、10月；2例均死于肿瘤复发、转移。结论前列腺肉瘤临床罕见，恶性程度高，预后差。故早期诊断，以手术切除为主、辅以放化疗等的综合治疗为目前前列腺肉瘤患者有效的治疗方式，对改善患者的预后有积极意义。
关键词：前列腺肉瘤；手术；预后
本文引用格式：杜建平,童素霞,何祥彪.前列腺肉瘤的诊疗分析（附2例报告并文献复习）[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):175-176.
Diagnosis and Treatment of Prostatic Sarcoma(2 cases Report and Literature Review)
DU Jian-ping,TONG Su-xia,HE Xiang-biao
(The People's Hospital of Leshan,Leshan Sichuan)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical features,diagnosis and treatment methods and prognostic factors of prostatic sarcoma.Methods The clinical data of 2 patients diagnosed with prostatic sarcoma in our hospital were retrospectively analyzed.The ages are 55 and 61.All the patients received ultrasonography and prostate enhanced MRI examination before surgery,and all underwent surgical treatment.Results Postoperative pathological diagnosis:1 case of leiomyosarcoma and 1 case of spindle cell tumor.Life span:six and ten months;Both patients died of tumor recurrence and metastasis.Conclusions Prostatic sarcoma is rare in clinic with high degree of malignancy and poor prognosis.Therefore,early diagnosis,combined with surgical resection and radiotherapy and chemotherapy,is an effective treatment for patients with prostatic sarcoma,which is of positive significance for improving the prognosis of patients.
KEY WORDS:Prostatic Sarcoma;Surgery;Prognosis
0引言
前列腺肉瘤临床罕见，好发于青壮年，恶性程度高，临床症状无明显特异性，多以进行性排尿困难及尿路刺激症状为首发表现，进展快，预后差[1]。我院于2000年至2015年共收治2例，现结合临床资料及文献复习总结，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
患者年龄分别为55岁、61岁，均因排尿困难及血尿入院。患者术前均接受B超、前列腺增强MRI检查。直肠指检：前列腺不同程度增大，质硬并伴有触压痛，实验室检查：血清前列腺特异性抗原（prostate special antigen,PSA）分别为4.95及3.12ng/mL。所有患者均接受B超检查，提示前列腺不规则长大伴不均质回声，请结合临床。行前列腺增强MRI检查，病例1提示前列腺肿物，与直肠及盆壁分界欠清晰，髂血管旁淋巴结增大：炎症？转移？病例2仅提示前列腺增大、不均匀强化。
1.2治疗方法
2例患者因伴有明显排尿困难症状，患者及家属均选择行经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP），术后前列腺组织行病理诊断：病例1提示平滑肌肉瘤，病例2提示梭形细胞瘤，免疫组化详见表1。2例患者因个人原因均未选择行根治性切除术。病例1于肿瘤科接受化疗，化疗方案采用VC方案（长春新碱+环磷酰胺），病例2放弃进一步治疗。
2结果
2例获得随访，随访时间6月、10月，2例均死于肿瘤复发、转移。病例1术后4月因尿潴留再次就诊我院，给予安置尿管后继续门诊随访，复查胸片及胸部CT提示双肺多发结节，考虑转移，术后6月病逝。病例2因术后6月腰背部疼痛于门诊复查腰椎CT提示骨质破坏，给予对症止痛治疗，未进一步诊治，术后10月病逝。
3讨论
3.1发病情况
前列腺肉瘤发病率极低，国外文献报道该病占同期前列腺恶性肿瘤的0.091%~0.2%，而国内报道为2.7%~7.5%[2]。此种显著差异可能与国内前列腺癌发生率低有关。具体发病原因目前尚不明确，可能与胚胎发育异畸形、放疗、前列腺炎、创伤等有关。该病在任何年龄均可发生，以青壮年居多，75%发生于40岁以内[3]。
3.2病理分类
前列腺肉瘤来源于中胚叶组织，通过不同程度分化形成各种类型的肉瘤，主要包括三大类[4]：①肌肉瘤，其中平滑肌肉瘤是成人肉瘤最常见的类型，横纹肌肉瘤为儿童肉瘤最常见类型；②梭形细胞肉瘤，包括梭形细胞肉瘤和纤维肉瘤；③其他肉瘤，如黏液肉瘤、骨肉瘤、神经源性肉瘤、间质肉瘤等。
3.3诊断
3.3.1临床表现
前列腺肉瘤早期无特殊症状，而出现临床症状时已多属晚期，肿瘤体积增大，导致膀胱颈口梗阻，常表现为排尿困难、膀胱刺激症状及血尿、排尿困难、肛门指检发现前列腺肿物等。部分患者当肿瘤侵犯直肠后可伴有排便困难、血便、肛门会阴坠胀等。本组2例患者分别以排尿困难及肉眼血尿入院。陈靖[5]等报道19例前列腺肉瘤患者并总结触诊为可触及肿大的前列腺，无压痛，表面光滑，质地一般不硬，而本组2例质硬伴有触痛及结节，与报道的触诊特点有所差异。有文献报道肛门指检对诊断无明显帮助[6]。
3.3.2实验室检查
前列腺肉瘤发生于前列腺间质，绝大多数患者血清PSA正常，酸性磷酸酶、碱性磷酸酶一般无异常，仅极少数PSA轻微升高[7]。本组患者2例血PSA检查分别为：4.95及3.12ng/mL。
3.3.3影像学检查
超声检查是目前影像检查使用最多的检查之一，B超可发现前列腺体积明显增大，形态不规则，内部可见不均匀的低回声伴无回声区。同经腹超声相比，经直肠超声（transrectal ultrasonography,TRUS）不仅可以提高前列腺声像图的分辨率，而且还能引导穿刺，获取病理组织学依据。CT平扫可显示肿瘤与前列腺密度基本相同，增强后可见肿瘤呈均匀强化，可有结节状增强，部分瘤体因生长过快可出现不同程度坏死，故CT下可见液化坏死区。MRI检查可以良好的显示前列腺包膜的完整性、肿瘤的形态、大小以及对前列腺组织及周围器官的侵犯情况，也可显示盆腔淋巴结侵犯情况及骨转移病灶。对临床分期有重要作用，当怀疑前列腺肿瘤时可作为首选。前列腺肉瘤MRI影像特点为体积明显增大的不规则肿块，前列腺外周带和中央带分界不清。瘤体因生长过快可出现不同程度坏死。TlWI呈斑片状等、低信号，T2WI为中高混杂信号，肛提肌、精囊腺、闭孔内肌和神经血管束常受累[8,9]。同位素骨扫描可发现骨、肺、纵膈等部位的转移情况。所以，尽管影像学检查不能定性，但对临床分期以及合理施治具有重要的意义。
3.3.4鉴别诊断
对于有排尿困难症状、肛查发现前列腺体积增大但不符合常规前列腺增生好发年龄的患者，需考虑前列腺肉瘤的可能。前列腺肉瘤需同前列腺癌、前列腺增生、前列腺脓肿等相鉴别。前列腺肉瘤好发于青壮年，病情进展迅速，PSA通常于正常范围。而前列腺癌的高发年龄在70-74岁之间，病程较长，早期往往无不适症状，病情进展缓慢，PSA升高。前列腺增生同样好发于老年人，病程长，症状呈进行性加重，病变主要位于移行带，而前列腺肉瘤主要累及中央叶，且瘤体中央可伴有坏死，MRI检查等可进一步分辨。前列腺脓肿往往有剧烈疼痛、全身发热等症状，肛查前列腺可有波动感，在CT下可表现为低密度类圆形病灶，病灶内可有气体影。前列腺肉瘤的确诊仍需影像学检查结合病理学检查。经会阴或经直肠穿刺活检为常用的方法，但穿刺有一定的假阴性率（8%）[10]，重复多次穿刺可提高诊断的准确率。
3.4治疗及预后
目前前列腺肉瘤最确切有效的治疗方法仍是以手术切除为主，辅以放疗、化疗以及免疫治疗、中医药治疗等的综合治疗。需根据患者的临床分期而采取不同的方案进行治疗。早期诊断并行根治性切除能延长患者的无瘤生存期[11]。肿瘤浸润范围不同，手术方式亦不同。对于前列腺肉瘤局限于前列腺包膜内，未浸润周围组织的，可行根治性前列腺切除术。累及膀胱者，可行根治性膀胱、前列腺切除，对于侵犯尿道、直肠而无远处转移者，可行全盆腔脏器切除术。但对于肿瘤局部浸润、固定，或已发生远处转移者，则可行姑息手术治疗（包括前列腺电切、膀胱造瘘、肠梗阻者行结肠造口、梗阻并发肾功不全行肾穿刺造瘘等）改善临床症状，提高患者的生活质量。
放疗作为重要的辅助治疗，术前、术后是否配合应用目前仍存在争议，尤其术前放疗可导致局部组织水肿、粘连，从而增加了手术难度。有报道认为放疗可导致横纹肌肉瘤进一步发展。但多数学者认为，对于原发性肿瘤，术前新辅助化疗及放疗和术后放化疗均能有效防止肿瘤复发[12]。化疗常用药物有长春新碱、更生霉素、阿霉素、氮烯咪胺、放线菌素D等，用药效果上联合用药优于单一用药。目前化疗方案主要采取VAC（长春新碱+更生霉素+环磷酰胺）及MAID（异环磷酰胺+阿霉素+氮烯咪胺）等。儿童患者单用化疗可以起到良好作用。国内曾报道早期治疗的1例患者生存期大于47个月。国外文献报道在根治性前列腺切除术为主要治疗方式下，辅以放疗、化疗可以改善远期预后[13]。
影响肿瘤预后的因素较多，包括肿瘤分期、有无远处转移，病理类型、切缘阳性率以及发病年龄、治疗方式等。相对而言，平滑肌肉瘤的恶性程度较横纹肌肉瘤低，可生存2-3年，而横纹肌肉瘤患者多在1年内死亡。付伟金等[6]曾对国内报道的84例前列腺肉瘤患者做出统计对比，姑息性治疗组的患者中位生存时间为（8+3.3）月，1年生存率16.66%，而综合治疗组中位生存时间为（21+11.8）月，1、3、5年生存率为56.6%、47.16%、33.68%。显然综合治疗组预后明显优于姑息治疗组。
总的来讲，前列腺肉瘤恶性程度高，进展快，早期症状无特异性，多数出现症状时已偏晚期，患者往往存在排尿、排便等困难，继之出现尿潴留、肾后性肾功不全、肠梗阻等，严重影响患者的生存、生活质量。结合本组病例及文献报道，可见采取以手术为主，辅以放、化疗等综合治疗的方式为治疗前列腺肉瘤最主要、有效的方法，对改善患者的预后有积极意义。
参考文献
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[13]Macias-Garcia L,Hoz-Herazo H,Robles-Frias A,et al.Collision tumour involving a rectal gastrointestinal stromal tumour with invasion of the prostate and a prostatic adenocarcinoma[J].Diagn pathol,2012,7:150.
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