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摘要：刘文峰教授从事中医临床工作40余年，对中医药防治糖尿病周围神经病变经验丰富，治疗糖尿病周围神经病变临床效佳。本文旨在分析刘教授在临证思辨中总结出的经验，并附以效验医案，以飨同道。
关键词：刘文峰；药物组合；糖尿病周围神经病变；学术经验
本文引用格式：王红,王炳权,沈阳,等.刘文峰授治疗糖尿病周围神经病变中医药防治经验撷要[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):276-277.
0引言
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，具有发病率高、出现早、症状多和难治愈的特点。据报道糖尿病患者中糖尿病周围神经病变的发病率为10%~90%不一[1]。给患者带来长期的病痛折磨与精神及经济压力。然西医尚无延缓此病进展的特效药，多为对症治疗，而无根治之法，中医药可早期干预，未病先防，既病防变，有效控制病情发展，减轻西药不良反应，改善临床症状，防治并发症。
刘文峰是天津中医药大学第二附属医院教授，内分泌科首席专家，硕士研究生导师，国务院特殊津贴专家，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津中医药大学中医传承班指导老师，全国名老中医。从事临床诊疗与科研工作40余年，积累了丰富经验。笔者有幸侍诊在侧，聆听教诲，受益匪浅，对教授治疗糖尿病周围神经病变的选药配伍聊有心得，收获颇丰，总结如下。
1古为今用，创新中医消渴痹证学术理论
糖尿病周围神经病变属西医病名，中医古籍中并未记载。刘教授勤求古训，常以中医经典理论指导临床，《内经》载有：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也”，《医林绳墨》曰：“有所谓不仁者，谓肌肤麻痹，或周身不知痛痒，如绳扎缚初解之状。”基于此刘教授认为，此病是消渴迁延日久而发，应属于“消渴病变证”范畴，可称其为“消渴痹证”。“痹”即闭阻不通，临床上主要表现为四肢麻木、疼痛、冷凉、束缚感，甚则痿弱无力等。消渴痹证的发生与消渴日久、失治误治，外感风、寒、湿，饮食失宜，脏腑功能失调等密切相关；消渴日久，气阴两虚；久病阴损及阳，血行无力，脉络失于温煦，寒凝血瘀则出现肢体不温，麻木疼痛；气虚，尤其是脾气虚为消渴痹证的始动因素，脾气受损，脾易生湿，运化不利，不能化生水谷精微，气血无生化之源，不能荣养四肢百脉，脉络空虚，经脉失于濡养而见肢体疼痛、麻木不仁；气虚至盛则生湿、生痰、生瘀，痰瘀互结，留于经髓脉络，阻遏气血流通，导致络阻血瘀则见肢体局部发凉、疼痛症状。同时刘教授认为肝在此病全过程中居重要地位，如黄坤载在《素灵微蕴·消渴解》中云“消渴病，则独责之肝木，而不责之肺金”。肝郁则血瘀，致气滞血瘀，可化火伤阴致阴虚燥热，阴虚日久则耗气，致气阴两虚或肝郁乘土致脾虚，也可致气阴两虚，所以肝郁气滞血瘀既是病理产物也是重要的致病因素，如此形成恶性循环，加重病情，而发而为痹。刘教授将此病病机概括为“气血亏虚，痰瘀阻络”，气血亏虚既为因也为果，痰瘀阻络既为果也为因，病位在肌肉、经络，内及肝脾。故刘教授选方以补阳还五汤为基础方，随证变法，博采众长，根据经典名方以及古今名医大家经验，变通凝练而成诸多常用药物组合，对糖尿周围神经病变病辨治多有效验。
2辨证施治，把握临床治疗关键节点
2.1调养脾胃，健运中土
《素问·太阴阳明论》曰“脾者土也，治中央，…脾藏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至足也，不得主”脾居中焦，在膈之下，具有运化功能，主四肢、肌肉。脾常储藏胃之精气，为胃行其津液。刘教授认为消渴脾气虚弱，不能为胃行其津液，停而为水，聚而为痰，阻滞经络，而出现痹证。刘教授秉承“治未病”思想，注重因时制宜，在糖尿病周围神经病变早期，常取茯苓、麸炒白术配伍黄芪。茯苓、白术两药均归入脾经，白术甘、苦、温，甘以益牌，苦温能燥湿，功偏于健脾；而茯苓甘、淡、性平气降，甘以扶脾，淡以利湿，功偏于渗湿而益脾。配伍之后，一升一降，一燥一渗，相辅相成。水得温则化，脾得温能运，两药合用，补则健脾助运，泻则增强利水祛湿之功，即土能制水之意。刘教授注重药物炮制之法，故用麸炒白术代生白术，以增其健脾燥湿之效。生黄芪补脾肺之气，一方面使得脾胃健运，气生则血生，气行则血行，黄芪补宗气以贯心脉助血运，起补气养血、行滞通痹之功；另一方面黄芪性甘、微温；入脾肺经，补气以杜绝痰湿之源。诸药合用，补气、健脾、渗湿相得益彰，未病先防，已病防变，可有效防止消渴痹症的发生、发展。
2.2调补阴阳，温经通痹
刘文峰教授认为，糖尿病合并周围神经病变属于本虚标实之证，以正虚为主，虽然病机关键为气血亏虚，痰瘀阻络，但是刘教授认为消渴日久，伤阴耗气，阴损及阳，血行无力，脉络失于温煦，寒凝血瘀则出现肢体不温，麻木疼痛症状。故在治疗过程中调补阴阳顾为重要。刘教授取张仲景之名方桂枝汤中桂枝与白芍。桂枝性味辛甘而温，可助阳化气，阳充则精足后天之本得滋，则阴寒之气可散；白芍性味苦酸寒主入阴经，长于养血敛阴，柔肝缓急，桂枝辛甘化阳以温阳气，芍药酸甘化阴以养阴血，且善缓急止痛，可使阴阳复，疼痛止。正如《金匮要略论注》曰“桂枝芍药通阳固阴。”营卫气血亏虚，阳气不足，阴血涩滞，邪遂客于血脉，易致肌肤麻木不仁之血痹证《灵枢·邪脏腑病形篇》云“明阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”桂枝在《本草再新》中记载“治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症。”《本草疏证》云“桂枝亦能入血，辛能散结。”桂枝温散，能散风寒而温经通痹；白芍酸甘能养血和营而通血痹；辛酸甘合用，调养营卫、祛风散邪、益气温经、和血通痹。刘教授提倡简方，用药精到，故取桂枝、芍药两药配伍，桂枝辛甘、温化阳，主散；芍药酸甘、寒化阴，主收。内可调和阴阳，于散中有收，补中有化，相辅相成，桂枝辛甘宣散化阳，其作用向上向外，温阳行血，芍药苦泻属于阴，其作用向下向内，一阴一阳，一动一静，相互制约协调，以使机体达到“阴平阳秘”的状态。对临床上糖尿病合并周围神经病变肢体末梢冷凉感为著者尤为适用。
2.3燥湿化痰，通络除麻
消渴的病位主要在肺、脾、肾三脏。丹溪学派王纶在《明医杂著·卷之ニ·痰饮》提出了“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也主于脾”的著名论断。肾气亏损，津液难降，败浊为痰，故王纶指出“痰之本，水也，原于肾”。脾主司运化，脾虚不运，湿停聚不动成痰，故指出“痰之动，湿也，主于脾”。故刘教授认为糖尿病日久不愈，久则生痰。朱丹溪在《丹溪心法》云：“手足乃胃土之末，十指麻木，乃胃中有食积湿痰死血所致。”故取陈皮、半夏配伍白芥子；陈皮、半夏出自二陈汤，朱丹溪以二陈汤为治痰基本方，燥湿化痰，理气和中。陈皮，本品味辛、苦，性温。入脾、肺经。既理气宽中，又燥湿化痰。半夏，味辛，性温，有毒。入肺、脾、胃经。燥湿化痰作用良好。白芥子，味辛，性温，有毒。归肺、胃经。本品辛散滑利，利气豁痰，消肿散结，为治寒痰及阴疽流注的常用药。陈皮与半夏配伍，一收一散，燥湿、理气、化痰，加之白芥子增强祛痰除麻之力的同时，兼以止痛。
2.4理气活血，祛瘀止痛
刘教授认为消渴日久，久病入络，久病必瘀，久血凝滞不行，变生痰混瘀浊，导致经络闭塞不通，不通则发为痹痛。同时刘教授认为肝在消渴发生、发展过程中居于重要地位，肝气郁结，气滞血瘀，可化火伤阴，导致阴虚燥热，阴虚日久则耗气，致气阴两虚，故肝木乘土可致脾虚，气阴两虚。正如郑钦安在《医理真传·三消症起于何因》中也说到：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”气阴两虚与肝郁气滞血瘀互为因果，形成恶性循环，加重病情。刘教授研制出以香附为君药、黄连、蚕砂共为臣药制成纯中药制剂——糖利平胶囊。方中香附理气解郁，通经止痛；蚕沙祛风除湿，活血化瘀；黄连清解胃肠之热。共奏疏肝清热，活血化瘀之功效。另外刘教授取象比类，藤能入络，络能通脉，藤枝类药有通经活络作用，藤枝类药物有引经的作用，可引诸药达四肢病所。故取藤枝类药物鸡血藤。鸡血藤活血调经，舒筋活血，补血；既能行血，补血，又能舒筋活络。祛瘀通经；刘教授认为消渴痹症日久非一般草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜别窜透，方能浊去凝开，气通络畅，深伏之邪除，困滞之正复；故又取蜈蚣、水蛭两味虫类药。蜈蚣，辛温有毒，性燥烈，息风止痉，通络止痛，走窜之力最速内而脏腑，外而经络，气血凝聚之外皆能开之，用于“痹痛甚效”。水蛭性咸、苦、平，气腥善行，入血破散，“主逐恶血”。破血通经，逐瘀消癥。现代药理学研究表明，水蛭小分子可入血成分具有较好的活血效应[2]。鸡血藤配伍蜈蚣、烫水蛭共奏通经活络之功，对于消渴痹证瘀阻痹痛为甚者尤为适宜，配伍颇为精当。
3案例举隅
初诊：患者陈某某，女性，62岁。主因双下肢疼痛、麻木1余就诊。证见双下肢麻木，酸软无力，偶有刺痛，伴乏力、气短、自汗，畏风，既往糖尿病史10余年，平素注射胰岛素控制血糖。查舌、脉，舌质暗红，苔白，脉沉细。患者自诉平素易生气。查空腹血糖6.7mmol/L，血生化检查显示血尿常规、肝肾功能均正常。下肢血管彩超示血管狭容斑块形成。结合舌、脉、症，四诊合参此为消渴痹症；患者糖尿病日久，素体气阴两虚，气虚无以行血，血虚脉络不利，而挟血，不荣则痛，不通则痛，故见下肢疼痛。患者平素易生气，结合舌脉，肝郁而至气滞血瘀，不通则痛，加重疼痛症状；气血运行不畅，下肢失其濡养，而见麻木。乏力、气短、自汗、畏风皆为气阴两虚所致。舌质暗红，苔白，脉沉细是气阴两虚挟瘀之象。
处方：
黄芪30g 川芎15g 当归30g 桃仁10g红花10g 麸炒白术10g茯苓10g 丹参20g烫水蛭3g香附10g 生地10g 鸡血藤30g炒芥子10g半夏15g 薏苡仁10g甘草6g每日1剂，分2次服，7剂。嘱避风寒，注意休息，忌走长路、忌食辛辣肥甘，保持大便通畅，调节情志。继续应用胰岛素控制血糖。
复诊：服用前方后，患者乏力、气短等症明显减轻，麻木疼痛解但不明显，考虑此证辨证清楚、理法方药得当，但患者病久且陈，恢复需要时间，故仍用原方，酌加蜈蚣1条以加强通经活络。
随访：患者多次寻求刘教授调理，在前方基础上随症加减，3个月后患者诉偶有足趾麻木，余症向愈。
4结语
糖尿病周围神经病变作为一种全球性流行病，在我国的发病率高，知晓率低，呈慢性进行性加重，刘教授认为糖尿病周围神经病变，失治误治则发为坏疽，甚至后期危及生命，给患者带来长期的病痛折磨与精神及经济压力。刘教授充分发挥其优势，契合中医“治未病”的先进理念，辨证精准，遣药精当，可有效的延缓疾病进程，改善临床症状，提高生存质量，延长患者寿命，其宝贵经验值得杏林同道借鉴与学习。
参考文献
[1]廖二元,莫朝辉.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:1479-1480.
[2]王萌,张健.疏血通注射液的质量工艺与用药安全的相关性[J].中国中药杂志,2012,37(18):2818.
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