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摘要：目的比较临床路径与常规治疗对糖尿病周围神经病变患者的临床疗效。方法在中英文数据库中检索关于临床路径应用于DPN的临床研究资料，采用Cochrane系统对文章进行质量评价，运用RevMan5.3软件对多项研究结果的总体效应进行Meta分析。结果共纳入9项研究。Meta分析结果显示：相比于常规治疗，应用临床路径可有效降低餐后两小时血糖[MD=-1.35，95%CI（-1.93，-0.78），P<0.00001）]，提高正中神经运动传导速度[MD=5.82，95%CI(（3.79，7.85），P<0.0001）]、胫神经运动传导速度[MD=4.07，95%CI（3.25，4.88）P<0.00001）]，正中神经感觉神经传导速度[MD=4.14，95%CI（3.40，4.88）P<0.00001）]，胫神经感觉神经传导速度[MD=5.43，95%CI（4.27，6.59）P<0.00001）]，缩短住院天数[MD=-4.16，95%CI（-5.75，-2.58）P<0.00001）]，降低住院费用[MD=-1062.44，95%CI（-1804.82，-320.06）P=0.005）]。但纳入的研究存在研究设计简单、观察指标不全等问题。结论临床路径可有效控制餐后两小时血糖，增加正中神经、胫神经的运动/感觉神经传导速度，缩短住院天数、减少住院费用。但目前纳入的文献质量普遍不高，需谨慎考虑此结论，希望有更多高质量的随机对照试验支持。
关键词：临床路径；常规治疗；糖尿病周围神经病变；Meta分析
本文引用格式：周珊,孙丽莎,魏娟锦,等.临床路径应用于糖尿病周围神经病变的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):25-28.
Meta-analysis of Clinical Pathway in Diabetic Peripheral Neuropathy ZHOU Shan,SUN Li-sha,WEI Juan-jin,CHENG Hai-ping,ZHANG Yan-li,CHEN Qiu*(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective To compare the clinical efficacy of conventional pathways with conventional therapy for patients with diabetic peripheral neuropathy.Methods The clinical data of clinical pathways applied to DPN were searched in Chinese and English databases.The quality of the reserchs was evaluated by Cochrane system.The overall effect of multiple research results was analyzed by RevMan5.3 software.Results A total of 9 studies were included.Meta-analysis results showed that compared with conventional treatment,the application of clinical pathway can effectively reduce blood glucose two hours after meal[MD=-1.35,95%CI(-1.93,-0.78),P<0.00001)],improve median nerve conduction Velocity[MD=5.82,95%CI((3.79,7.85),P<0.0001)],phrenic nerve conduction velocity[MD=4.07,95%CI(3.25,4.88)P<0.00001)],median nerve sensory nerve Conduction velocity[MD=4.14,95%CI(3.40,4.88)P<0.00001)],sacral nerve sensory nerve conduction velocity[MD=5.43,95%CI(4.27,6.59)P<0.00001)],shorten hospitalization days[MD=-4.16,95%CI(-5.75,-2.58)P<0.00001)],reduced hospitalization costs[MD=-1062.44,95%CI(-1804.82,-320.06)P=0.005)].
However,the research included in the study has problems such as simple research design and incomplete observation indicators.
Conclusions The clinical pathway can effectively control blood glucose two hours after meal,increase the motor/sensory nerve conduction velocity of median nerve and phrenic nerve,shorten hospital stay and reduce hospitalization expenses.However,the quality of the literature currently included is generally not high,and this conclusion needs to be carefully considered,and it is hoped that there will be more high-quality randomized controlled trial support.
KEY WORDS:Clinical pathway;Conventional treatment;Diabetic peripheral neuropathy;Meta-analysis
0引言
糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，由高糖血症及相关危险因素共同造成的代谢与微循环改变所致的一系列感觉运动多发性神经病理改变。据统计，到2030年全球糖尿病患者将超过3亿，其中糖尿病周围神经病变的患病率在10%-50%之间，致残率高达46.6%，其中青少年1型和2型糖尿病患者中DPN的发病率分别为7%和22%[1]。目前DPN的发病机制尚不明确，大多认为是高糖环境下的多因素共同作用的病理结局，与糖代谢终产物的堆积、多元醇通路异常激活、氧化应激损伤、炎症因子等高表达互相作用导致神经细胞损伤、神经纤维缺血性脱髓鞘有关[2-3]。DPN的治疗一直是医学难题，其核心治疗原则仍是控制血糖，其次为神经病变的对症治疗，虽然在实验研究和临床实践中提出了大量的治疗方法，但仍未有特效疗法[4]。因此临床规范、标准的治疗是延缓其发生发展的有效手段。
临床路径（clinical pathways，CP）是针对某种特定疾病所形成的标准化治疗模式，目的在于规范诊疗行为、提高诊疗效果、改善医患关系、降低医疗成本[5]。目前临床路径已被广泛运用到临床实践中，但这些研究的质量和效果缺乏统一的系统评价。本研究将对国内外近年来公开发表的与糖尿病周围神经病变临床路径相关的文献进行Meta分析，评价临床路径运用于糖尿病周围神经病的临床作用，从而进一步探讨糖尿病周围神经病变临床路径作为一种新的治疗模式对糖尿病周围神经病变患者疗效及医疗资源的影响。
1资料与方法
1.1纳入标准
（1）研究类型：随机对照试验。（2）符合DPN诊断标准（①有明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的临床表现相符；④有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。）（3）干预措施：常规治疗组给予临床常规治疗方法；临床路径组根据临床路径内容给予标准规范的治疗及护理。（4）文献能获得完整、准确的分析数据。
1.2排除标准
①排除病例对照研究、横断面研究、队列研究等研究类型；②其他疾病所致的周围神经病变，如感染、中毒或外伤等；③干预措施不符合标准的研究；④重复发表的文献；⑤不能提供有效数据的文献；⑥文献中数据不完整，混乱的研究。
1.3结局评价指标
①空腹血糖；②餐后2小时血糖；③正中神经运动神经传导速度；④正中神经感觉神经传导速度；⑤胫神经运动神经传导速度；⑥胫神经感觉神经传导速度；⑦住院天数；⑧住院费用。
1.4检索策略
1.4.1检索方法
检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed、Embase、Cochrane图书馆，中文检索词“糖尿病周围神经病变”、“临床路径”，英文检索词为“Diabetic peripheral neuropathy”、“clinical pathway”。搜索年限为建库至2019年05月，共搜索相关文献9篇。
1.4.2文献筛选与质量评价
经过阅读文献筛选符合标准的文献，由两位研究者独立进行文献提取，如有分歧通过讨论解决，意见不一致时请教专家，讨论解决。纳入文献的方法学质量评价采用Cochrane协作网推荐的评价方法进行风险评估及纳入研究质量的评判，包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚及其他偏倚。
1.5统计学方法
使用Cochrane网提供的RevMan5.3统计软件对研究数据进行分析。计数资料采用比值比（OR）为统计量，计量资料以加权均数值（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）表示。纳入研究间的异质性采用2检验进行分析，若P>0.10，I2<50%，表明各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；反之，则采用随机效应模型进行分析。以住院天数指标绘制倒漏斗图分析发表偏倚。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1文献纳入结构分析
文献检索结果与纳入研究基本信息初步检索得到122篇文献，剔除重复的、纳入标准不符合的文献，最终纳入9篇文献，共计1048例患者，其中临床路径组522例、常规治疗组526例。纳入文献的基本特征见表1。
2.2质量评价
根据Cochrane网的质量评价方法，纳入研究具有可比性，但存在不同程度的偏倚，其中1篇[14]未提及随机分配，1[8]篇未报告研究数据完整性，纳入所有文献均未描述隐藏分配及试验者、受试者、数据评估者的盲法。
2.3Meta分析结果
2.3.1空腹血糖
其中2篇研究报告了空腹血糖结果，各研究结果间无异质性(2=0.84，I2=0%，P=0.36)，选择固定效应模型进行分析。结果显示，运用临床路径可减低空腹血糖，但差异无统计学意义（MD=-0.14，95%CI（-0.30，-0.03），P=0.10）（见图3）。
2.3.2餐后两小时血糖
其中2篇文献报告了餐后两小时血糖，研究结果间无异质性(2=0，I2=0%，P=0.95)，选择固定效应模型。结果显示，运用临床路径可减低餐后两小时血糖，差异具有统计学意义（MD=-1.35，95%CI（-1.93，-0.78），P<0.00001）（见图4）。
2.3.3正中神经运动神经传导速度
纳入研究中有4篇测定了正中神经运动神经传导速度，各研究结果异质性高(2=14.50，I2=79%，P=0.002)，采用随机效应模型。结果显示，运用临床路径可增加正中神经运动神经传导速度，差异有统计学意义（MD=5.82，95%CI（(图5）。
2.3.4胫神经运动神经传导速度
纳入的文献中有3篇文献测定了胫神经运动神经传导速度，各研究结果具有同质性(2=1.23，I2=0%，P=0.54)，采用固定应模型。结果显示，运用临床路径可增加胫神经运动神经传导速度，差异有统计学意义（MD=4.07，95%CI（3.25，4.88）P<0.00001）（见图6）。
2.3.5正中神经感觉神经传导速度
篇文献报告了正中神经感觉神经传导速度测定结果，各研究结果同质性显著（2=4.80，I2=37%，P=0.19），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，运用临床路径可增加正中神经感觉神经传导速度，差异有统计学意义（MD=4.14，95%CI（3.40，4.88）P<0.00001）（见图7）。
2.3.6胫神经感觉神经传导速度
3篇文献测定了胫神经感觉神经传导速度，各研究结果同质性显著(2=0，I2=0%，P=0.97))，使用固定效应模型分析。结果显示，运用临床路径可增加胫神经感觉神经传导速度，差异有统计学意义（MD=5.43，95%CI（4.27，6.59）P<0.00001）（见图8）。
2.3.7住院天数
7篇文献测定了住院天数，各研究结果异质性显著(2=38.67，I2=84%，P<0.00001))，采用随机效应模型分析。结果显示，运用临床路径可缩减住院天数，差异有统计学意义（MD=-4.16，95%CI（-5.75，-2.58）P<0.00001）（见图9）。
2.3.8住院费用
5篇文献测定了住院费用，各研究结果异质性高（2=9.49，I2=58%，P=0.05），采用随机效应模型分析。结果显示，运用临床路径可减少住院费用，差异有统计学意义（MD=-1062.44，95%CI（-1804.82，-320.06）P=0.005）（见图10）。
2.3.9发表偏倚
对7篇住院天数的文献进行漏斗图分析，可见漏斗图基本对称（见图11）。
3讨论
临床路径最初是为了寻找有效控制医疗费用的新方法，根据最恰当的有序性和时间性的医疗计划，使患者从入院到出院都根据此模式来进行治疗以控制医疗质量和费用[15]，因此具有多学科协助、团队合作、医患沟通、共识与遵循、标杆与改进的特征。临床路径作为临床规范化诊疗的管理方法，能控制医疗质量、降低医疗成本、优化医疗服务流程，实现医疗标准化管理，并体现循证医学理念，目前被广泛应用于临床诊疗过程中[16]。Meta分析结果显示：临床路径组与常规治疗组相比，糖尿病周围神经病变患者在空腹血糖、餐后两小时血糖、正中或胫神经的运动神经传导速度和感觉神经传导速度、住院天数及住院费用方面的差异均具有统计学意义（P<0.05）。临床路径应用于糖尿病周围神经病变患者，可有效降低餐后两小时血糖，提高正中神经、胫神经的运动/感觉神经传导速度，缩短住院天数，降低住院费用，以此可增加血糖达标率，延缓并发症的发生发展，降低疾病致残、致死率。
本系统评价纳入的均为小样本随机对照试验（纳入9个研究，共计1048个糖尿病周围神经病变患者）。纳入文献的质量评价：纳入文献的年龄、病程等基线特征一致；但随机方法及分配隐藏未详细描述，可能存在选择性偏倚；纳入研究的盲法缺乏描述，可能存在实施及测量偏倚；另外纳入的文献部分未记载随访情况，可能存在随访偏倚。
综上，临床路径组与常规治疗组相比，使用临床路径可有效控制餐后两小时血糖，增加正中和胫神经的运动神经传导速度及感觉神经传导速度，减少住院天数及住院费用。但由于纳入的文献质量普遍不高，需谨慎考虑此分析结论，希望有更多高质量的大样本、随机、双盲、对照试验来更新此结论。
参考文献
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