甲亢危象误诊为急性胃肠炎1例论文

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关键词：甲亢危象；急性胃肠炎；营养支持

本文引用格式：刘会平,顾叶,吴长江,等.甲亢危象误诊为急性胃肠炎1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):264.

0引言

甲状腺危象，简称甲亢危象，一旦出现，如未尽早发现并及时处理，死亡率极高，现就我科一例以急性胃肠炎为首发表现的甲亢危象患者诊疗过程总结分析如下。

1病例资料

患者,女,42岁,因＂腹泻1天余，加重10余小时＂2018年01月05日入院。现病史：患者01月03日夜间进食鸡爪、油腻食物后，随即在凌晨出现腹泻，为黄色稀便，量大，300-500mL/次，至01月04日09：00前已腹泻10余次，未测量具体量，无腹痛，无胸痛，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，腹泻持续存在并不缓解，自服“葛根苓片”，腹泻数十次，未缓解，社区医院就诊，给予补液治疗，后转至我院急诊就诊，首次测血压，血压<90/60mmHg，急诊抢救室内查体：血压：113/71mmHg,心率：157次/分，呼吸：18次/分，急诊医生扩容、补液、抗休克，请重症医学科及消化内科会诊后收入院。入院查体：T：37.0℃，P：162次/分，R：18次/分，BP：128/62mmHg，急性病容，神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率162次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，Murphy征阴性，肝区肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-8次/分。四肢活动可，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。血气分析：（2018-01-04重症医学科）:PH：7.282，PO2：170mmHg，PCO2：27.4mmHg,钾3.1mmol/L,钠131mmol/L，乳酸：2.6mmo/l，复测乳酸：2.0mmol/L；急诊肾功能（2018-01-04）：尿素氮，12.35mmol/L，肌酐，175mol/L；淀粉酶：115u/l；肌酸激酶同工酶：192u/l；白细胞：39.63*109/L；入院诊断：（1）急性胃肠炎；（2）低血容量性休克；（3）感染性休克；（4）急性肾损伤；（5）急性心肌损伤；入ICU后监测生命体征，测乳酸，留血培养；气管插管、机械通气；快速建立静脉通路，中心深静脉穿刺置管术；经验性泰能联合万古霉素抗感染治疗；预防应激性溃疡；扩容、补液、抗休克；输注人血白蛋白，提高胶体渗透压；止泻，收敛剂应用；报病危，向家属交待病情，病情危重；APACHE-II评分14分。经过重症医学科器官支持、营养支持、PICCO监测等治疗，01月12日神志清晰，去除气管插管，改为吸氧，但01月13日16：45出现指脉氧下降，至70%左右，听诊：左侧呼吸音减低，当时体温38.5℃，心率141次/分，血压120/67mmHg，立即予气管插管、吸痰、床边胸片示：左肺不张，紧急予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸，24.33pmol/L，游离甲状腺素，49.86pmol/L，三碘甲状腺原氨酸，4.39nmol/L，甲状腺素，287.14nmol/L，超敏促甲状腺激素，0.000mIU/L；此时修正诊疗思路后考虑甲亢危象。立即普奈洛尔（批号：H41020667，安阳玉威制药有限公司）40mg,口服，每6小时1次，丙硫氧嘧啶（批号：H20030629，Dr.Herbrand KG,Chem.-Pharm.Works）200mg，口服，每6小时1次，甲强龙（批号：BX20010140,X20010141，法玛西亚普强（中国）有限公司）80mg，静脉注射，每12小时1次，01月14日神志转清，请外院EICU教授会诊，诊断明确，治疗方案不变，我院营养科会诊，给与调整肠内外营养支持治疗，经治疗后，病情稳定，转内分泌科继续治疗，02月09日出院。3个月、6个月、1年后随访，患者正常生活，未再发作。

2讨论

甲亢危象是内分泌系统最为常见的急危重症之一，有关国外文献报道该病发病率约0.002‰，临床表现以多器官功能衰竭、高热、腹泻、心力衰竭、黄疸等常见，该病具有发病急、病情重，变化快、死亡率极高等特点。随着目前医疗技术提高，甲亢危象死亡率仍非常高，有报道约8%~75%不等，因此早期发现并给与及时治疗起到至关重要的作用[1]。目前北京协和医院提出的甲亢危象诊断标准临床较实用，诊断条件四方面：①高热：体温>39℃，伴大汗淋漓；②心动过速：心率>160次/min；③神志异常：烦躁不安、谵妄、昏睡、昏迷；④消化道症状：恶心、呕吐、严重腹泻，体重明显下降。包含≥2个征象即可诊断为甲亢危象[2]。

本病例入院以“典型”的“急性胃肠炎”为首发就诊表现，入院后表现为感染性休克，呼吸衰竭，ICU医生给与按照急性胃肠炎、感染性休克、呼吸衰竭流程处理，病情好转后一度脱离机械通气，但仍存在高代谢症候群，呼吸衰竭表现，且出现肺不张，二次气管插管，此时临床医生考虑到该患者按胃肠炎治疗数日后效果不佳，查阅相关资料，予以校正原来的诊断[3]，考虑到患者有可能为甲亢危象，予以查甲状腺功能，T3、T4、FT3、FT4升高显著，TSH降低，立即给与甲强龙、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔应用，待患者高代谢症候群控制后，脱离呼吸机，安全转至病房治疗，并出院。造成漏诊的原因：（1）患者既往无甲亢病史，是造成漏诊的主要原因之一；（2）医生的“思维定式”造成患者以急性胃肠炎为主要表现，未考虑到甲亢的诊断，家属提供患者发病前，口服不洁饮食病史是造成医生误诊的另外一个主要原因之一。

一旦确诊甲亢危象，在其抢救中，需要注意以下几点：（1）迅速降低机体中的甲状腺激素水平；（2）降低周围组织对甲状腺激素的反应；（3）保护重要脏器功能；（4）积极控制引起甲亢并发症的因素并预防感染[4]。作为临床医生，尤其是重症医学科医生或急诊医生，必须熟习各种急危重症的临床表现，发散思维，多学多问，勤于思考，认真体格检查，才能准确及时诊断疾病，减少临床上的误诊误治[5]。除了对甲亢危象进行治疗外，器官支持水平也决定患者的预后，当然，不可否认，近几年的重症医学的发展迅速，尤其是营养支持治疗在危重患者中有着重要的意义[6]，临床医生对于复杂病情患者，尽早请营养科专家会诊，在危重患者诊疗中有着不可替代的作用。

参考文献

[1]刘安平,王安石,叶鹏,等.甲亢危象23例诊治分析及经验报道[J].遵义医学院学报,2017,40(05):557-559.
[2]甲亢危象的诊断与评估,不是根据甲状腺激素水平高低[J].中国社区医师,2019,35(01):121.
[3]张利红,毛培军.甲亢危象误诊为急性胃肠炎1例[J].中国现代医生,2010,48(33):123.
[4]张粉燕.甲状腺危象的临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(69):60.
[5]封令国,李琴犦.呕吐腹泻病在哪?危象误诊胃肠炎——1例甲状腺危象误诊为急性胃肠炎的教训[J].新医学,2003(07):447-448.
[6]王凤玲,侯振江,刘玉枝,等.甲状腺功能异常患者碘营养状态的评估分析[J].中国医药导报,2018,15(25):63-66.

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