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1病例报告
患儿，男，12岁，主因腹痛、头晕2天入院。患儿于入院前2天无明显诱因出现腹痛，呈阵发性痉挛痛，伴头晕、呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，2-3次/日，无抽搐、腹泻、发热、咳嗽、喘息等症，就诊于我院，考虑“急性胃肠炎”，予以门诊输注“美洛西林钠、维生素B6、奥美拉唑”2天，腹痛、头晕稍缓解，输液回家后患儿腹痛、头晕再次加重，伴有乏力，遂就诊于我科，追问病史，家长诉有一放粮食的房间内放有磷化铝，且患儿母亲因同一症状在综合医院输液观察，4岁弟弟曾有相同症状，已死亡。入院查体：体温36.8℃，血压97/44mmHg，意识清楚，精神欠佳，全身皮肤无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口周发绀，呼吸28次/分，双肺呼吸音清，心率122次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，左上腹压痛阳性，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，肌力ⅴ级。腹壁反射存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。化验检查：血常规：白细胞总数2.11×109/L，中性粒细胞百分比37.5%，淋巴细胞百分比50.2%，血红蛋白浓度131g/L，血小板计数288×109/L，C反应蛋白3.45mg/L。降钙素原<0.05ng/mL。生化：丙氨酸氨基转移酶23U/L，门冬氨酸氨基转移酶30U/L，白蛋白43g/L，尿素7.5mmol/L，肌酐52umol/L，乳酸脱氢酶203U/L，肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶14U/L，α-羟丁酸脱氢酶113U/L，葡萄糖9.66mmo/L，肌钙蛋白I 0.118ng/mL，肌红蛋白11.9ng/mL。血氨72.7umol/L，乳酸8.63mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间10.8s，纤维蛋白原2.89g/L，凝血酶时间18.5s，活化部分凝血酶原时间20.5s，D二聚体0.62mg/L，纤维蛋白原降解产物1.88ug/mL。心电图：窦性心动过速，ST段下移。胸片：心肺膈未见著变。诊断：急性磷化铝中毒。入院后予以血液灌流清除毒物，甘露醇降颅压，地塞米松、果糖二磷酸钠、维生素C等对症支持治疗4天，患儿一般情况好，复查化验正常。出院门诊随访。
2讨论
熏蒸类杀虫剂磷化铝是一种无选择性速效剧毒杀鼠、杀虫剂，在常温常压下遇水或酸产生磷化氢气体。该气体无色无味，易扩散且渗透力强。急性中毒多在1-3h发病，潜伏期最长达24h。人接触磷化氢浓度为409-846mg/m3时可短期内致死[1]，空气中浓度达2798mg/m3可使人迅速致死[2]。其主要中毒机制为抑制细胞色素氧化酶，阻碍电子传递和氧化磷酸化而影响细胞内呼吸功能，导致细胞代谢缺氧及功能障碍[3]。磷化氢除对胃肠道有局部刺激及腐蚀作用外，代谢越旺盛的细胞损害越严重，吸收入血后主要影响心血管、神经系统、呼吸系统及肝肾[4]。轻者可有头晕、呕吐、胸闷等症，严重者出现肺水肿、休克、惊厥、昏迷、心律失常、肝功能衰竭、DIC等。对预后影响最大的为心血管系统的损伤，是患者死亡的主要原因[5]。本例患儿有神经系统、消化系统症状，化验检查以心肌损害为主。该病例误诊为急性胃肠炎的原因可能为（1）磷化铝中毒病例少见，临床工作中对磷化铝认识不足，缺乏经验；（2）未详细询问病史，患儿家属未能主动提供院外毒物接触史；（3）患儿有腹痛、呕吐、左上腹压痛阳性等消化系统症状及体征，与急性胃肠炎易混淆。
磷化氢的化学性质活泼，在人体内很快被氧化成磷酸盐，故难以分析检出[6]。磷化铝中毒无特效解毒药，其治疗原则尽快脱离中毒现场，卧床休息，予以反复、彻底洗胃，积极氧疗，防治并发症，有文献报道[7]：有组织缺氧时，细胞色素C可进入细胞内起到矫正细胞呼吸与促进物质代谢作用；严重磷化铝中毒患儿，肾上腺功能受到抑制，可使用糖皮质激素；纳洛酮为呼吸兴奋剂，能增加呼吸抑制中毒患者的呼吸频率，使血压上升；中重度中毒者，低血压明显且顽固，及时选用多巴胺、间羟胺等升压药物非常必要；磷化铝刺激胃酸增加，而胃酸又加速磷化氢的生成，可常规使用抑酸药；果糖二磷酸钠、辅酶A及维生素类的应用可防止心肌损害。一定要尽早采用血液净化技术，提高救治成功率。
临床医师要加强对急性磷化铝中毒的认识，详细询问病史，发现蛛丝马迹，早期识别，积极治疗，同时我们更应该加强安全宣教，对危险化学品进行规范化使用，避免此类事故发生。
参考文献
[1]孟军,侯光萍,姜峰杰,等.急性磷化铝中毒2例[J].中华劳动卫生职业病杂志,2002,20(1):22.
[2]牛玉贞.磷化铝致中毒性休克1例[J].实用儿科临床杂志,1999,14(2):78.
[3]王锦文,杨亚非,白毅民,等.口服磷化铝中毒的救治[J].浙江中医学院学报,2005,29(3)91-92.
[4]施夏青,王家燕,蔡莹.误服磷化铝中毒致多器官功能衰竭死亡经验教训[J].实用中西医结合杂志,2004,4(3):56.
[5]周荣彪,陆勇.急性磷化铝中毒七例临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006,24:253-254.
[6]郭景元.实用法医学[M].上海:上海科技出版社,1980:263-266.
[7]魏兆甫.磷化铝中毒的药物治疗与转归[J].中国现代药物应用,2008,2(22):76-78.
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