SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的分析呼吸衰竭痰蒙神窍证患者的临床特点，了解此类患者早期肠内营养摄入的能量及蛋白质的现状，探讨存在的问题，为临床制定热量及蛋白质的推荐摄入量提供依据。方法回顾性分析2016年01月至2018年12月苏州市中医医院ICU呼吸衰竭并行机械通气患者的临床资料，分析机械通气期间早期肠内营养摄入热量及蛋白质的平均水平，总结早期肠内营养供给不当原因。结果呼吸衰竭痰蒙神窍证患者APACHEⅡ评分、Nutric评分高于非痰蒙神窍组（P<0.05），血清前白蛋白更低（P<0.05）。本院ICU呼吸衰竭患者机械通气期间肠内营养平均热量摄入为（15.156±0.55）kcal/kg/d，观察期间达到热量目标者43例（61.4%）；平均蛋白质摄入量为（0.583±0.021）g/kg/d，达到蛋白质目标者0例（0%）。两组患者早期肠内营养（1-7d）每天热量/蛋白质摄入达标比例不存在差异。结论（1）呼吸衰竭痰蒙神窍证患者病情更加危重，营养风险更高。（2）本院的ICU呼吸衰竭患者早期肠内营养摄入热量基本充分，普遍存在蛋白质是摄入不足，亟待改善。
关键词：呼吸衰竭；肠内营养；能量；蛋白质
本文引用格式：赵亦丹,张谦.呼吸衰竭痰蒙神窍证患者早期肠内营养摄入热量及蛋白质的现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):239-241.
0引言
呼吸衰竭为ICU患者常见疾病，需借助人工通气维持氧合，如机械通气等。研究显示[1]，相当比例的机械通气患者会合并营养不良。因此合理的营养支持在ICU机械通气患者的治疗中有极为重要的意义。然而，由于临床上存在各种因素，ICU呼吸衰竭患者的营养支持很难达到理想状态，常常存在喂养不足或者过度喂养的情况。本次回顾性研究通过分析呼吸衰竭痰蒙神窍证患者的临床特点，了解呼吸衰竭痰蒙神窍证早期肠内营养摄入能量及蛋白质的现状，探讨痰蒙神窍证早期肠内营养支持存在的问题及解决方法。
1资料与方法
1.1研究对象
选取苏州市中医医院ICU2016年01月至2018年12月呼吸衰竭行机械通气的患者。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）符合呼吸衰竭诊断标准并行机械通气；（3）符合中医喘证、肺胀、痰饮诊断；（4）实施肠内营养，营养支持时间≥7天；（5）ICU住院时间≥７天；排除标准：（1）各种原因所致不宜实施肠内营养者；（2）各种原因所致不能放置或不宜长期放置鼻饲管者；（3）特殊类型患者,如合并妊娠、恶性肿瘤等；（4）病例资料不完整者。
1.2研究方法
本研究采取回顾性研究。（1）收集分析ICU呼吸衰竭并行机械通气患者资料，包括年龄、性别。（2）收集入选病例的四诊资料，并在院副主任中医师或以上级别的医师指导下按照十一五国家级规划教材周仲英主编的《中医内科学》中“喘证”“肺胀”“痰饮”的辨证与《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》完成辨证。（3）对入组病病例进行机械通气前一天的情况进行APACHEⅡ评分和Nutric评分，并测定血清前白蛋白。（4）收集呼衰患者早期（1d至7d）的肠内营养处方，按照肠内营养制剂参数，依据患者入院时体重计算每日每kg体重的热量及蛋白质摄入量。（5）根据国内外相关文献[2-21]，将15kcal/kg/d及1.5g/kg/d分别作为ICU呼吸衰竭患者的理想热量及蛋白质摄入值。根据充分性=实际每日每kg体重的摄入量/理想摄入量。充分性≥90%，则为达标。
1.3统计学分析
采用SPSS 21.0分析软件进行分析。计量资料符合正态分布及方差齐性，用均数±标准差(±s)进行统计描述，非正态分布资料用平均秩次、秩和或中位数（M）、最大值（MAX）、最小值（MIN）进行统计描述。构成比资料以例（%）表示。所有统计检验均采用双侧检验，所有统计过程设P<0.05认为差异有统计学意义。
2研究结果
本课题共随访呼吸衰竭病人70例，根据中医四诊辨证分为痰蒙神窍组36例，非痰蒙神窍组34例。入选机械通气患者的肠内营养均采用鼻胃管喂养，鼻饲输注方式为微量泵泵入。喂养速度开始宜慢（80mL/h），后逐渐增加（100-120mL/h），根据患者胃肠功能情况调整喂养速度。
2.1两组患者的性别、年龄比较，统计结果显示，两组患者在性别、年龄上均无统计学差异（P>0.05），见表1、表2。
2.2两组的急性生理及慢性健康评分、Nutric评分、血清前白蛋白比较对患者行机械通气前一天进行APACHEⅡ评分、Nutric评分及血清前白蛋白的测定。痰蒙神窍组APACHEⅡ评分、Nutric评分较高，血清前白蛋白更低，均有显著统计学差异（P<0.01），见表3、表4。
2.3ICU呼吸衰竭患者早期肠内营养摄入热量/蛋白质ICU呼吸衰竭患者机械通气期间肠内营养平均热量摄入为（15.156±0.55）kcal/kg/d，充分性为（1.009±0.036），观察期间达到热量目标者43例（61.4%）；平均蛋白质摄入量为（0.583±0.021）g/kg/d，充分性为（0.389±0.014）,观察期间达到蛋白质目标者0例（0%）。见表6。两组患者实施肠内营养（第1天-第7天）摄入热量/蛋白质达标率无统计学差异（P>0.05）。见表7、8。
3讨论
3.1痰蒙神窍证患者病情危重，营养风险高于其他证型
此次研究发现，痰蒙神窍组患者的APACHEⅡ评分和Nutric评分均较其他证型高，血清前白蛋白更低，提示该证型的患者病情更加危重，营养风险较高。从中医角度来说，痰蒙神窍证本身属于呼吸衰竭的危重证型，该证型的患者病理属性多为本虚标实。呼吸衰竭病位在肺，病久不愈，子病及母，脾气受损，水液代谢失常；肺气亏虚，不养其子，肾气亦受损；心脉通于肺，肺虚治节失职，则心气衰。《素问至真大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为水液升降枢纽，脾气虚，则水液代谢障碍，产生痰饮等病理产物；食物需通过胃的腐熟和小肠的消化，此中均需脾气推动；食物所化的水谷精微，由脾运输至四肢百骸，濡养脏腑、肌肉，脾气受损，则难以化生水谷精微，脾运无力，则难以输布水谷精微，濡养身体组织，进而出现营养不良。另一方面，肾主纳气，参与人体的呼吸运动，前人云“肺为气之主，肾为气之根”，清气吸入体内，由肺肃降下达于肾，通过肾气的摄纳潜藏，保持呼吸深度。若肾不纳气，气浮于上，则表现出喘息、呼吸困难等呼吸衰竭的相关临床症状。痰蒙神窍证患者病变累及肺心脾肾等脏腑，由于以上病理转化过程，其病情较其他证型更为危重，营养风险更高。
3.2热量摄入并非越高越好,需与蛋白质匹配摄入
本次研究发现，呼吸衰竭患者早期肠内营养摄入热量比较充分，充分性达（1.009±0.036），然而，呼吸衰竭的患者的临床结局与高热量的摄入并无关联。ICU呼吸衰竭患者处于高分解代谢的生理病理过程，机体通过肝糖原分解、糖异生、脂解脂肪组织为机体供能，此时，尽管给予患者足够的外源性葡萄糖，但内源性的葡萄糖产生仍无法被完全抑制。另一方面，由于机体应激反应出现的“胰岛素抵抗”，葡萄糖摄取和利用率下降。因此，早期过量的热量供应，会引发高血糖，导致葡萄糖氧化和新生脂肪的生成，增加二氧化碳的释放[22]，增加呼吸负荷[23]，引起肝脏的严重脂肪浸润[24]。由于老年患者瘦体组织代谢活跃，体重减少，能量需求随之减少，他们较年轻患者更容易出现过度喂养的情况[25]。多项研究表明[10-11,13]，低热量供给的临床效果主要取决于是否提供足够的蛋白质，而早期高剂量蛋白质供给对MV患者可能是有益的[4-5]。因此综合上述循证研究结论，重症患者推荐给予低热卡、高蛋白组合的肠内营养支持。
3.3浅探蛋白质摄入不足的原因及解决方法
本次回顾性研究发现,本院ICU呼吸衰竭患者早期肠内营养热量摄入比较充分,然而蛋白质的摄入明显不足。归纳原因如下：
3.3.1无法准确评估ICU呼吸衰竭患者的所需能量，特别是蛋白质
由于间接测热法不普及，临床评估ICU呼吸衰竭患者能量需求最常用的还是HB公式及ACCP公式。研究表明[26-27]，ACCP公式准确性低，在男性、女性、非肥胖患者及老年人的能量消耗评估中存在偏倚。HB公式是根据健康人机体能量消耗推导而来，用来评估重症患者的能量消耗并不准确。而对于蛋白质需求量的评估，就当前技术水平而言，需耗费更长的时间、更高的成本。就临床欠缺评估肠内营养需求量的手段，目前，欧洲学术团队（ESICM，ESPEN）正致力于倡导开发创新热量计，准确评估能量需求，且更易于操作，价格更合理[28]；生物电阻抗分析[29]和床边瘦体组织超声[30]有望成为准确测量蛋白质需求量的方法。
3.3.2液体摄入量的限制
ICU呼吸衰竭患者实施机械通气后，吸气时胸腔内原本的负压状态消失或变为正压，当胸腔内负压消失，右心房压增高，静脉回流阻力增加，一定程度上会出现水肿现象。对于合并心力衰竭的患者来说，水液潴留现象更突出，此时，需要严格控制患者液体摄入量，包括静脉补液量和经胃肠道摄入的液体量。因此，为了控制液体摄入量，我们往往会减少其营养制剂的剂量，经肠内营养摄入的蛋白质也相应的减少了。
3.3.3胃肠不耐受
胃肠不耐受是ICU患者实施肠内营养常见的问题，常与疾病种类及其严重程度、药物以及治疗方式等诸多因素相关。由于机械通气呼气末正压通气，胃肠道血液灌注量减少，粘膜缺血缺氧，影响胃肠道蠕动[31]。另外，治疗中给予患者的镇静镇痛药物有延迟胃肠排空的作用。研究显示[32]，肠内营养不耐受发生率高达30.5%-75%，其中38%的患者存在持续不耐受，极易导致患者喂养不达标。故胃肠不耐受是导致蛋白质摄入不足的主要原因。
为预防胃肠不耐受，临床首先选用促胃肠动力药物进行干预，改善胃排空。其次，改变喂养方式，当发生大量胃潴留或胃排空障碍时，可考虑鼻空肠管进行喂养。在肠内营养不能满足患者的热量及蛋白质需求时，可以通过肠外营养补充不足部分的热量及蛋白质。另外，肠内营养临床药学共识[33]推荐：胃肠道功能低下者给予要素型肠内营养制剂为佳。以上方法干预的同时，可以辅以中医药疗法，目前，中医汤药、针灸等已被证实对预防或者改善胃肠不耐受有益处[32]。
4不足与展望
本次研究为回顾性研究，样本量偏少，入选病例为本院患者，且多为老龄患者，故研究结果可能存在一定偏倚，代表性不强，今后需扩大样本量及样本范围进一步研究。本次研究随访本院ICU呼吸衰竭患者机械通气期间早期肠内营养的效果，发现普遍存在蛋白质摄入不足，痰蒙神窍证的患者一般情况较其他证型的患者更为危重，存在更高的营养风险，因此，在日后的临床诊疗中，应更加重视对痰蒙神窍证患者的营养支持，特别是蛋白质的供给。关于改善蛋白质的摄入问题，中医药辅助疗法是一大方向，在今后可加入中医药干预手段进一步研究。
参考文献
[1]Tatucu-Babet OA,Ridley EJ.Prevalence of underprescription or overprescription of energy needs in criticallyⅢmechanically ventilated adults as determined by indirect calorimetry:a systematic literature review[J].JPEN,2016,40(2):212-225.
[2]Alberda C,GramLich L,Jones N,et al.The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients:results of an international multicenter observational study[J].Intensive Care Med,2009,35(10):1728-1737.
[3]Ibrahim EH,Mehringer L,Prentice D,et al.Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients:results of a clinical trial[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2002,26(3):174-181.
[4]Arabi YM,Haddad SH,Tamim HM,et al.Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2010,34(3):280-288.
[5]Parikh HG,Miller A,Chapman M,et al.Calorie delivery and clinical outcomes in the critically ill:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Resusc,2016,18(1):17-24.
[6]彭艳,文柯力,周发春.如何制定危重症热卡供给的目标?[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2018,4(01):60-64.
[7]Arabi YM,Tamim HM,Dhar GS,et al.Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients:a randomized controlled trial[J].Am J Clin Nutr,2011,93(3):569-577.
[8]Krishnan JA,Parce PB,Martinez A,et al.Caloric intake in medical ICU patients:consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes[J].Chest,2003,124(1):297-305.
[9]Heyland DK,Cahill N,Day AG.Optimal amount of calories for critically ill patients:depends on how you slice the cake![J].Crit Care Med,2011,39:2619-26.
[10]Carol LB,Sally F,Patricia MS,et al.Role of timing and dose of energy received in patients with acute lung injury on mortality in the Intensive Nutrition in Acute Lung Injury Trial(INTACT):a post hoc analysis[J].Am J Clin Nutr,2017,105(2):411-416.
[11]Rugeles SJ,Rueda JD,Diaz CE,et al.Hyper protein hypocaloric enteral nutrition in the critically ill patient:a randomized controlled clinical trial[J].Indian J Crit Care Med,2013,17(6):343-349.
[12]Rugeles SJ,Ochoa Gautier JB,Dickerson RN,et al.How many nonprotein calories does a critically ill patient require?a case for hypocaloric nutrition in the critically ill patient[J].Amer Soci Pare Ente Nutr,2017,32(Suppl):72S-76S.
[13]Petros S,Horbach M,Seidel F,et al.Hypocaloric vs normocaloric nutrition in critically ill patients:a prospective randomized pilot trial[J].Parenter Enteral Nutr 2014.http://dx.doi.org/10.1177/0148607114528980.published online April 3.
[14]Weijs,Looijaard W,Beishuizen A,et al,Optimal Protein and Energy Nutrition Decreases Mortality in Mechanically Ventilated,Critically Ill Patients:A Prospective Observational Cohort Study[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2012,36(1):59-68.
[15]Hoffer LJ,Bistrian BR.Appropriate protein in critical illness:a systematic and narrative review[J].Am J Clin Nutr,2012,96(3):591-600.
[16]Ishibashi N,Plank L D,Sando K,et al.Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness[J].Crit.Care Med,1998,26:1529-35.
[17]Weijs P,Looijaard W,Beishuizen A,et al.Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients[J].Crit Care,2014,18:701.
[18]Allingstrup Matilde Jo,Esmailzadeh Negar,Wilkens Knudsen Anne,et al.Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients[J].Clin Nutr,2012,31:462-8.
[19]Doig Gordon S,Simpson Fiona,Bellomo Rinaldo,et al.Intravenous amino acid therapy for kidney function in critically ill patients:a randomized controlled trial[J].Intensive Care Med,2015,41:1197-208.
[20]Plank Lindsay D,Hill Graham L,Energy balance in critical illness[J].Proc Nutr Soc,2003,62:545-52.
[21]Zusman O,Theilla M,Cohen J,et al.Resting energy expenditure,calorie and protein consumption in critically ill patients:a retrospective cohort study[J].Crit Care,2016,20(1):367.
[22]Herve P,Simmonneau G,Girard P,et al.Hypercapnic acidosis induced by nutrition in mechanically ventilated patients:glucose versus fat[J].Crit Care Med,1985;13:537-40.
[23]Herve P,Simmonneau G,Girard P,et al.Hypercapnic acidosis induced by nutrition in mechanically ventilated patients:glucose versus fat[J].Crit Care Med,1985,13:537-40.
[24]Aarsland A,Chinkes DL,Sakurai Y,et al,Insulin therapy in burn patients does not contribute to hepatic triglyceride production[J].J Clin Invest,1998,101:2233-2239.
[25]Raynaud-Simon A,Revel-Delhom C,Hebuterne X.Clinical practice guidelines from the French health high authority:nutritional support strategy in proteinenergy malnutrition in the elderly[J].Clin Nutr,2011,30:312e9.
[26]Kross EK,Sena M,Schmidt K,et al.A comparison of predictive equations of energy expenditure and measured energy expenditure in critically ill patients[J].J Crit Care,2012,27(3):321-325.
[27]董雪姣.公式测热法同间接测热法测定重症机械通气病人能量消耗的比较[D].2015.
[28]Oshima T,Deutz N E,Doig G,et al.Protein-Energy Nutrition in the ICU is the Power Couple:a hypothesis forming analysis[J].Clinical nutrition(Edinburgh,Scotland),2015,35(4):968-974.
[29]Ismael S,Savalle M,Trivin C,et al.The consequences of sudden fluid shifts on body composition in critically ill patients[J].Crit Care,2014,18:R49.
[30]Mourtzakis M,Wischmeyer P.Bedside ultrasound measurement of skeletal muscle[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2014,17:389e95.
[31]杨铁城,于东明,张淑文.危重患者的胃肠动力障碍治疗进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2010,5(8):765-766.
[32]周田田,蒋一诺,邹圣强.重症监护室患者肠内营养喂养不耐受的研究进展[J].中华灾害救援医学,2018,6(11):656-660.
[33]肠内营养临床药学共识(第二版)[J].今日药学,2017,27(06):361-371.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/17943.html
