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摘要：目前国内外呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率和死亡率都比较高，预防VAP一直是国内外关注的热点，集束化护理应用于预防VAP的效果已经在临床上得到验证，但是临床上VAP集束化护理措施依从性不高，本文通过分析影响VAP集束化护理措施依从性的原因，以及随着指南的不断推出，VAP集束化护理措施也面临着不断更新，因此本文提出应用多准则决策分析对VAP集束化护理措施进行优化。
关键词：多准则决策分析；VAP；集束化护理；依从性
本文引用格式：景珊,商临萍.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略及优化[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):55-56.
1介绍
机械通气在抢救危重症患者中起到重要的作用，但可能会带来相应的并发症——呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）[1]，一旦发生VAP会导致拔管延迟、ICU和医院住院时间延长、死亡率和发病率增加以及医疗资源使用增加[2]。
预防比治疗更重要，大量的研究表明，VAP是可以预防的。根据患者病情，控制危险因素能降低VAP的发生。自2000年以来VAP发生率呈下降趋势，美国下降趋势最为明显，可能是因为实施VAP集束化护理措施[3-4]。集束化护理最先是应用在预防VAP的发生[5]，目前临床上采用的集束化护理措施已经在降低VAP发生率上取得成果，多项研究指出使用集束化护理措施比单一使用某种护理措施更能降低VAP的发生率[6]。国内一项包含15个研究的Meta分析结果显示集束化护理能降低VAP的发病率，缩短机械通气时间，提高患者的生存率[7]；国外一项研究表明[8]，对机械通气患者采取VAP集束化措施，VAP发病率从8.6/1000机械通气日降至2.0/1000机械通气日(P<.0001)。但是，不同医院的集束化治疗方案各不相同，也存在争议，而且医护人员的执行情况影响集束化护理措施的效果[9]，本文介绍采用多准则决策分析对集束化护理措施进行优化，以期提高集束化护理措施的依从性。
2背景
国外数据显示，在ICUs内发生的所有感染中，VAP占25-42%，是美国第二常见的卫生保健相关感染。VAP的危险因素可以分为外源性和内源性，内源性主要是年龄，基础疾病，体位，Zeitoun Sandra Salloum等[10]指出意识水平下降导致咳嗽和呕吐反射消失，也会增加发生吸入和VAP的风险。Six Sophie[11]等指出高氧血症是VAP发生的独立危险因素，除此之外，崔祥宇[12]等指出性别也是VAP发生的危险因素，男性患者较女性患者更易发生VAP，这与男性吸烟对气道上皮组织的破坏有关。外源性主要有[13]监护室环境，机械通气时间，侵入性操作，医护人员没有正确地进行手卫生，抗酸剂的使用以及预防性使用抗菌药等。
早在19世纪50年代，克里米亚战争爆发，南丁格尔通过建立医院感染管理制度，改善战地环境，最终使得战士死亡人数由42%降到2.2%，充分说明护士在控制院感方面扮演着重要的角色[14]。因此护士在执行VAP集束化护理措施中起到重要作用。较高的集束化措施依从性才能对降低VAP发生率起到作用[15]。
3VAP集束化护理干预方案的发展及执行现状
3.1VAP集束化护理干预方案的发展
2004年美国健康促进研究所(the institute for health care improvement，IHI)首次阐述机械通气患者预防VAP的集束化措施，主要包括4项元素：床头抬高、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓、间歇镇静与每日拔管评估[16]。集束化是当每个预防VAP的措施单独执行时,可以改善患者康复过程和结果；但是当所有的实践一起执行时,它们会提供比单独执行时更好的结果[7]。随着循证医学的发展，VAP集束化护理措施内容在不断发展，各地根据自己的实际情况添加符合自己医院情况的措施，美国疾病预防与控制中心（CDC）建议的VCB方案中，增加了口腔护理和手部消毒[17]。我国最新出版的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[18]中提出降低VAP发病率的集束化措施，主要包含10个方面的内容。各地方在遵循循证医学的前提下，可以根据当地实际情况去开展集束化护理策略并制定适合当地的实施细则。对VAP束元素进行正确的选择和实施集束化护理措施是同等重要的[19]。
3.2执行现状及影响因素
目前虽然预防VAP的集束化护理措施在临床上的有效性已被证实，但是组成束元素的先后顺序没有通过循证方法形成，面对这么多束元素护理人员的依从性和持续性仍然是研究的热点[20][21]，有研究显示目前临床上医护人员依从性并不高，仅为63%-76.2%，除了与认知和专业知识不足，习惯和经验主义有关，也与患者因素、工作量和科室设备等客观因素有关，仅仅通过教育培训并不能很明显的提高医护人员的依从性[22][23]，还需要管理人员根据科室实际情况对护患比、科室设备、集束化措施的执行等进行管理和监督。
同时可能由于工作的繁忙等面对一系列集束化护理措施，不同医院，不同医护人员他们更多地依靠自己的经验和主观意愿进行选择，缺乏科学性和严谨性，从而降低了集束化护理措施的效果[24]，这就需要我们优化束元素的选择，制定一个有循证依据、有先后顺序的集束化护理措施为临床工作提供依据。
4多准则决策分析
4.1概念
多准则决策分析（Multi-Criteria Decision Analysis,MCDA）是一种在有多种互相不可替的准则同时存在的情况下进行决策的方法[25],旨在支持决策者面对众多的和冲突的评估，通过“权重和赋值”这一认知过程来形成集束化干预策略，是规范且合理的干预措施的分级过程，是已被验证有效的科学循证方法，可作为优化集束化干预策略的模型[26]。该方法也可用于医疗决策过程中多临床终点的分析和评价以及复杂决策问题的构建[27]。面对众多的问题，各个领域的专家通过“权重和赋值”对各个问题的重要性进行排序。
Rutten-van Mölken Maureen等[28]利用多标准决策分析，加强欧洲多发病率人群综合护理的证据基础。Zozaya Néboa[29]等将MCDA运用于评估药物的价值，Rello Jordi等[30]利用MCDA得到了重症监护室十大耐药微生物的全球优先次序列表，为ICU微生物的教育、调查、资助和开发新的抗菌剂提供了依据。董旭[31]等探讨了MCDA在分析机械通气患者镇痛镇静集束化治疗中的临床应用，避免了主观性，增强了决策的科学性，研究结果显示实验组（应用MCDA）患者在治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率、拔管后谵妄发生率及ICU病死率均少于对照组，差异有统计学意义。MCDA还运用于下肢深静脉血栓形成的预防、中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）的预防、骨科患者肺部感染的防控、导尿管相关泌尿系感染防控等方面，都取得了良好的效果，因此应用MCDA对VAP集束化护理措施进行优化后取得的效果是值得期待的。
4.2MCDA应用于VAP集束化护理措施的优化
通过护理、医院感染、微生物等不同专科领域专家对呼吸机集束化护理措施的各项内容进行重要性分析，避免了因为个人学识和主观意识对决策的影响，最终得分最高的前六项作为优化后的呼吸机集束化护理措施。该模型是通过数学公式（每项措施的推荐意见得分=准则1权重值*平均得分十准则2权重*平均得分＋……）进行描述，Rello等[32]研究的评估干预措施的准则由单君等[17]汉化，共包括9条（见表1）。每条准则根据专家意见分别被赋予相应权重（分值为0~20分）来反映其重要性差异，得到平均权重，每项干预措施则对照准则被赋予相应的分值（分值为0~10分），评估其在每个标准下的表现，最终通过上述的数学公式，得到每个专家对每项措施的推荐意见得分，将每个专家对该项措施的推荐意见得分相加，是该项措施的最终得分，根据分数高低进行排序，得分最高的前六项作为优化后的呼吸机集束化护理措施。而对于得分低的措施通常也是存在争议或证据较低的措施，利用MCDA对提高护士执行广泛被大家接受、能够明显改善患者预后措施的依从性有重要的意义[21]。
Rello[34]等采用MCDA对VAP集束化护理措施进行全面扩充；单君[21]等运用MCDA构建VAP集束化干预策略，得分最高的前六项措施包括：床头抬高，对护理人员进行适当的教育，执行手卫生，冷凝水的及时倾倒，用洗必泰进行口腔护理，呼吸机管路可见污染时更换。陈宴[26]通过调查临床上VAP集束化护理措施的临床依从性及对VAP发生率的影响，并采用MCDA对VAP集束化防控策略进行优化，以期降低VAP的发生率。
通过不同医院不同科室的努力，目前VAP的发生率已经达到这么多年的一个较低的水平，但是仍然有很大的提升空间，还需要我们的努力[33]。
5讨论
随着指南的不断推出，VAP集束化护理策略也面临着不断发展和更新，决策者面对众多的束元素不知如何选择，因此使用科学的方法对集束化策略进行优化以期提高护士的依从性具有重要的意义。而多准则决策分析通过权重与赋值的过程，对束元素进行排序，从而为临床护士提供科学严谨的依据。多准则决策分析运用到VAP集束化护理措施的优化对护士工作量、护士对VAP集束化护理措施的依从性及VAP发生率等的影响还需要我们进一步研究。
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