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摘要：肝纤维化是各种慢性肝病发展成为肝硬化的必由之路，及时有效的评估肝纤维化的严重程度，并给予合适的管理及治疗，可有效的防止进一步发展成为肝硬化。本文将探讨一些肝纤维化诊断和评估较新非侵入性方法。
关键词：肝纤维化；无创诊断；探讨
本文引用格式：叶亮，赵永忠.肝纤维化无创性诊断方法的探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):94-95,97.
0引言
肝硬化是严重威胁人类健康的疾病之一，不经治疗的肝纤维化最终发展成为肝硬化，各种慢性肝病是引起肝纤维化的病理基础。全球有慢性乙型肝炎患者约2.4亿人，慢性丙性肝炎约1.6亿人[1,2]；普通人群中约25%的人患有非酒精性脂肪性肝病[3]。故治疗是各种慢性肝病是逆转肝纤维化是的重要指征[4]。经过多年的研究发现，轻度肝纤维化可以逆转，可避免发展为肝硬化[5]。因此，及时有效的诊断和评估肝纤维化的严重程度，以便给予合适的管理及治疗，以便减少对肝脏的进一步损伤[6]。本文将探讨一些肝纤维化诊断和评估较新非侵入性方法。
瞬时弹性成像（Transient elastography，TE)、声辐射力脉冲成像（Acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)、剪切波弹性成像(shear wave elastrography，SWE)和核磁共振弹性成像(Magnetic resonance elastography，MRE)是目前较常见的无创性肝纤维化诊断方法。
1超声技术
1.1瞬时弹性成像（Transient elastography，TE)
通过评估肝脏硬度值(LSM)对肝纤维化定量评估的一种无创手段；依靠多普勒技术计算穿过肝实质的剪切波的速度，速度越高，肝实质就越硬。LSM可反映肝纤维化的程度[7]。其具有识别无肝纤维化（Metavir F0）或者轻微肝纤维化(F1)患者，并区分严重纤维化（F3）或肝硬化（F4）[8]；但是，瞬时弹性成像可能存在一些不足，如肥胖、肋间隙过窄、腹水等可能影响到其准确性[9]。
1.2声辐射力脉冲成像（Acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)
在组织内的施加声辐射力脉冲时，产生剪切波，通过评估波传播速度。同样，传播速度越快，LSM越高。ARFI在诊断肝纤维化方面有自己的优势，如由于它具有超声波扫描仪的功能，无需额外费用[10,11]。ARFI不仅可以判断肝纤维化的程度，但同时也可以判别是由何种（如HCV）慢性肝病所致的肝纤维化[12]；另一个优点是易于操作并提供实时结果，与瞬时弹性成像相比，超重和肥胖患者的测量结果更可靠[13]。
1.3剪切波弹性成像(shear wave elastrography，SWE)
SWE是基于剪切波技术的实时弹性成像，在临床中广泛应用，主要用于肝纤维化的无创性定量评估[14]；2D-SWE是基于剪切波二维超声技术，实时显示组织弹性值[15]；SWE能够以二维形式结合传统超声成像而定量、实时显示组织弹性值。它可以集成到传统的超声系统中，故不需要额外的振动器或探测器[16]；研究显示，在评估早期肝纤维化程度时，其准确度明显优于瞬时弹性成像和ARFI[17]。SWE推荐用于CHC所致肝纤维化一线评估方法[18]。
2磁共振弹性成像
磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）采用相位对比成像方法，通过机械波在组织中的传播来评估肝硬度[19]。一般而言，MRE所获得的信息比较客观，不需要太多的技术人员，同时对肥胖或大量腹水的患者，仍然可以全面反映肝脏情况，此技术对诊断轻度肝纤维化的敏感性较高[20]。但是也存在某些不足，与超声检查相比而言，MRE价格相对昂贵且耗时较长，另外一个重要的限制是它不适用于铁超负荷或血色素沉着症的患者，因为铁可能会对磁共振机接收的信号产生影响[21]。然而，有研究提到MRE在诊断肝纤维化方面敏感高，但缺乏大样本、多中心研究支持[22]。
3血清学指标及血清学数字模型
3.1血清学指标的检测
另一种常用的非侵入性评估方法，基于具有临床价值的血清学参数组合。临床实践过程中，较常用的参数组合包括APRI[23]、Forns指数[24]、FIB-4[25]、FibroIndex[26]、NAFLD纤维化评分[27]等。这些参数均来自于血清学测定，其在技术上容易获得，故临床应用起来也非常方便。通过这些血清学指标可以诊断及鉴别肝纤维化患者。但是在实际临床工作中，这些参数组合通常适用于评价某一种或两种病因慢性肝病所致的中度以上的肝纤维化。例如，我们所熟知的APRI和FIB-4在诊断CHC患者肝纤维化具有明显的优势和较高的准确度，而在诊断CHB肝纤维化患者则无类似效果[28]。
3.2肝纤维化的数字模型
虽然血清学指标具有其他方法无可替代的优势，但单一血清指标及其组合模型在评估肝纤维化也具有一定的局限性。因此，为了更好、更准确的的评价肝纤维化的程度，组合血清学指标的纤维化测定——肝纤维化数字模型应运而生[29]。主要有FibroTest、Fibrometer、ELF等。
3.2.1FibroTest是通过检测患者血清中触珠蛋白、总胆红素（TBil）、α2巨球蛋白、载脂蛋白A1和谷氨酰转肽酶（γ-GT），结合患者的性别和年龄通过计算得到FibroTest值[30]；目前，有关肝脏疾病研究的不同医学会推荐FibroTes用于评估CHB、NAFLD或酒精性肝病患者的肝纤维化[31-33]。即使对于肥胖患者，它也非常可靠并且适用[34]。研究发现，其对CHC以外的慢性肝病肝硬化诊断表现出良好的敏感性。然而，对于检测肝硬化前的早期阶段，结果并不理想[35]。
3.2.2FibroMeter在诊断CHB、CHC、NAFLD和酒精性所致的肝纤维化中得到验证[36]。第一代FibroMeter包括血小板，凝血酶原指数，天冬氨酸氨基转移酶，α-2巨球蛋白，透明质酸盐，尿素氮和年龄。目前FibroMeter已更新至第三代，可不考虑透明质酸。因此，检测成本降低了但效果相似[37]。FibroMeter第二代和第三代，已被证明在晚期纤维化分类方面有较高的准确性。此外，FibroMeter对NAFLD[38]和CHB或CHC患者已经发生晚期肝纤维化具有良好的预测价值[39]。
3.2.3ELF(enhanced liver fibrosis)评分是由血液中的三种标记物组成，包括Ⅲ型前胶原末端肽、透明质酸和金属蛋白酶组织抑制因子Ⅰ[40]。ELF可作为慢性肝病患者疾病转归的良好预测指标。研究发现在慢性肝脏疾病中，当ELF每增加一点，其可引起患者临床风险将成倍增加[41]。其在鉴别晚期肝纤维化反面敏感性也很高[42]。
4无创联合诊断方法
一直以来，人们在不断的探索血清学指标评估慢性肝病肝纤维化的诊断指标，但目前为止没有单一指标能较好的评估肝纤维化；两种或多种血清学或超声技术或影响学组合对肝纤维化诊断提供更好的预测。例如，使用ELF-LSM组合，可以避免一部分慢性肝病患者行肝穿刺活检[43]。另一个用于CHB患者肝纤维化的评估组合为Forns指数-LSM组合[44]。在对CHC肝硬化患者的诊断，使用FibroTest和瞬时弹性成像组合可明显提高诊断准确性。但是，此组合在对肝纤维化的诊断并无明显优势[45]。
5无创诊断模型用于评价肝纤维化的预后
人们通过对这些非侵入性评价指标研究及探讨发现，其不但可以用于慢性肝病肝纤维化的诊断，同时也可以用于评估慢性肝病的预后。预测各种慢性肝脏疾病相关并发症，从而预测其预后。通过MRE评估脾脏损失模量是识别具有高出血倾向的门静脉高压性胃病或食管静脉曲张患者的良好方法[46]。LSM和脾脏硬度测量组合可以排除肝硬化患者存在食管胃底静脉曲张[47]并且可以用于食管静脉曲张的筛查及风险分层，其益处在不漏诊严重食管胃底静脉曲张情况下可减少胃镜检查的花费，同时也可以避免在胃镜检查过程中存在的潜在风险[48]。
6结论
随着慢性肝病肝纤维化非侵入性评估方法适用性不断拓展，全球约20亿患有慢性肝病的患者的管理已经发生了重大变化[37]。虽然肝组织活检仍然在肝纤维化的诊断中起着重要作用，但非侵入性评价手段（包括瞬时弹性成像和血清生物标记物）对于诊断晚期肝纤维化和肝硬化具有较高的准确性。临床工作中，瞬时弹性成像和血清生物标记可以单独使用或组合使用，也可以同时使用或以逐步的方式使用。如果所有这些评价方法可以通过进一步优化以及排除一部分混杂因素来提高诊断肝纤维化的准确性，那么我们在日常诊疗过程中使用这样的工具就会变得得心应手。
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